我们生活在 巨大的道德崩溃……过去四年，医学让我们失望了。但这种失败是更大范围的失败的一部分：科学让我们失望了。政府让我们失望了。学术界让我们失望了。商界让我们失望了。是的，甚至许多精神领袖也让我们失望了。他们全都抛弃了批判性思维和道德责任，其程度是我们过去 80 年来从未见过的。他们全都“从根本上转变”为过去自我的后现代讽刺画。“真理”已成为一个相对术语。似乎一切都已沦为意识形态。
我们是怎么走到这一步的？复杂性理论中有一个颇具争议且经常被误解的概念， 回顾性连贯性。人们经常认为这是对 必然性 决策终点的某个 拐点 在复杂自适应系统中。从数学角度来说，拐点就是 函数图像凹度改变.
在我看来，毫无疑问，社会变革的起源确实可以追溯到某些关键时刻采取的行动。那些批评回顾性连贯性的人自相矛盾地认为，由于它 不得 将来如果结果一样，我们就应该忽略它 很可能会这样做!
足球教练知道某些战术对某些防守阵型很有效，并据此制定战术。他们可能并不总是正确的，但很多时候都是正确的。他们根据每支对方球队不断变化的经验和知识来更新决策。投资工具中价格行为的技术分析也是如此。他们并不总是正确的，但很多时候都是正确的 只要情况 因果关系仍然存在的复杂领域. 一旦情况进入 混乱领域中，因果不再合理联系，一切猜测都无效。 在社会行动中不考虑类似的策略是愚蠢的。
全面讨论所有元素，以形成 后现代主义的完美风暴 导致道德大崩溃的原因超出了本文的讨论范围。我只想列出我亲眼目睹和参与的医学和医疗保健领域的一些转折点。
回想起来，这些转折点导致了我称之为 医疗公民身份。 我之所以选择这个术语，是因为它反映了维克多·戴维斯·汉森（Victor Davis Hanson）在透彻的著作中所描述的公民身份的更大变化， 垂死的公民：进步精英、部落主义和全球化如何摧毁美国的理念 以及希尔斯代尔学院的在线课程， 美国公民身份及其衰落.
一旦开始，公民身份的贬值就既是一种 原因 和 效果就像达到临界状态的热核反应，它会自我补充，除非有任何调节干预，否则能量就会不断增加。
那么，“医学公民”是什么？汉森将“公民”描述为能够决定以下事项的人：
- 他们所遵守的法律
- 这些法律是如何执行的
- 社会的基本经济、社会和政治结构
它起源于公元前几个世纪之后出现的希腊城邦。 第一个黑暗时代 这是公元前 1177 年迈锡尼青铜时代的崩溃所导致的。城邦的稳定、 城邦，是通过公民权的激进理念实现的。要取得成功，它必须赋予公民：
- 保护私人财产
- 部落主义的减少
- 法律下的平等保护
- 边界清晰
- 平等享有的权利和义务的集合
罗马人在此系统的基础上增加了几项制衡措施来解决希腊出现的问题，例如：
- 权力集中在少数人手中
- 多数人的潜在暴政
他们增加了制衡机制，公民权的概念在共和国统治下保持了几个世纪的稳定。至关重要的是强大而充满活力的中产阶级的存在：梅佐伊 or 中间的一个。 富人可能会过于脱离社会的利益，甚至可能为了自己的目的而破坏社会制度。穷人可能会过于依赖富人或政府，从而失去为共同利益而合作的动力。
该系统在 5 年开始崩溃th 世纪，法律上不再平等保护，中产阶级逐渐衰落，有效边界被破坏，制衡体系丧失，部落主义回归。
汉森指出，这些正是我们今天在美国看到的现象，它们已经降低了公民身份的价值。我们可以从边境安全的彻底丧失、许多经济计划偏向非公民、中产阶级的经济崩溃以及对“多样性、公平和包容性”的强调中清楚地看到这一点。将美国视为“大熔炉”的概念被认为是贬低。法律面前人人平等是一种歧视。精英统治已被权利取代。所有这些都与公民身份价值的降低有关。
从现实意义上讲，医学实践也经历了非常相似的历程。1981 年，当我完成专科培训后，我满怀希望和兴奋，在密尔沃基开始了眼科整形和眼眶外科的个人私人执业。我是该地区第一位这样做的眼科专科医生。
1981 年，开办私人诊所或加入小型团体诊所是常态。但有迹象表明，情况即将发生变化。华盛顿大学家庭医学系的 John Geyman 发表了他对美国医疗实践未来的看法。他在文章开头引用了杜兰大学医学院院长 Oscar Creech 于 1990 年在猫头鹰俱乐部宴会上发表的演讲《1966 年的医疗实践》，该演讲现已发布。 这里:
我们所知的私人行医将不复存在。医生将成为医疗中心综合大楼的全职雇员，为社区居民提供全面医疗服务，最好是按年收费，但也可能作为联邦政府的受薪雇员……行医将以流水线方式进行……[医生]将不再关心常规行医，这些工作将由接受过更多职业培训的人来完成。
Creech 博士非常有先见之明……
Geyman 博士在 1981 年的讨论中指出：
有组织的医学和医学教育的总体立场是支持开放系统并避免监管控制。
但另一方面，他赞成通过监管措施来控制医学生可以选择的专业。作为一名初级保健医生，他无论对错都认为医学需要大力加强初级保健队伍。然而，他反对护士在没有初级保健医生监督的情况下取得进展。
两位医生都能够预测未来，但 1981 年，医生的成功取决于 3个A：能力、可用性和亲和力，因此我努力建立实践。我寻找社交机会并培养关系。我能够将患者介绍给那些在我看来可以给他们提供最佳护理的人。
医院争夺医生，因为 医生控制了病人。我们在自助餐厅里有医生休息室和医生餐厅。我们每月定期举行部门会议，每季度举行员工会议，每年举行一次大型会议。虽然有些人可能会批评这些会议是“精英主义的”，但它所培养的同事关系以及非正式交流和“路边咨询”的机会使所有人受益匪浅，尤其是患者。
我对可用性和人际网络的承诺是进入医疗政治和组织医学的大门。我是几个医学协会的成员，当被要求做一份工作时，我很难拒绝。这使我获得了医院工作人员和医疗组织的任命和选举职位。我开始参加“会议”，对系统的运作有了内部了解。我看得越多，就越不喜欢它。
在医院方面，有医院管理的腐蚀性影响。在组织医学方面，有权力的诱惑性影响。多年来我没有意识到，但就个人而言，我正一点一点地被拉离 医学美佐伊在整个职业层面，类似的侵蚀也 医学美佐伊 正在发生。
然而，几年来，一切都很顺利。第一年，我不得不在其他办公室“兼职”以维持生计，但我的私人诊所生意兴隆。我过着舒适的生活，可以为需要的人提供打折的医疗服务（有时是免费的）。我继续在威斯康星大学做志愿教师，用我的实践来补贴我的学术兴趣。我已经成为医学界的“ 甲兵，希腊城邦的中产阶级公民士兵！
我们在医院里举行了相当于 城邦.我遵循以下原则 自主、掌握和目的25 年后，丹尼尔·平克在他的杰作中将其描述为人类活动的主要动机， 动力：激励我们的惊人真相。
但麻烦即将来临。1981 年，他医疗保健支出 占 GDP 的 9.2%，高于前一年的 8.9%。到 1990 年，这一比例上升至 12.1%。1980 世纪 XNUMX 年代，医疗费用不断上涨，同时雇主赞助的健康保险覆盖的人数比例也不断下降。随着医疗成本和支付方式的变化，医学也发生了变化。第一波健康维护组织 (HMO) 进入市场，医生的恐惧和贪婪开始扰乱局面。很明显，医生不再控制患者，因为保险计划为雇主提供了预付费选项，从而控制了患者被迫遵循的方向。
富有进取心的医院首先通过提供激励措施（例如住院医师）来吸引初级保健医生，让他们照顾住院患者。通过这种增长以及医院合并为大型企业集团和保险网络，医生不再是患者的切入点。一旦初级保健医生被锁定，专家就几乎只能听天由命了。
这款 医学美佐伊 几乎一夜之间，医院工作人员就消失了。医务人员不再独立。医务人员只是名义上的领导，而雇佣首席医务官掌握真正的管理权力。 罗马共和国 结束了。现在是 罗马帝国。 医生分为两类：少数精英 贵族 他们是网络的一部分， 农奴 他们按照吩咐去做。
别误会我的意思。医生们仍然过着很好的生活，但大多数情况下，丹·平克描述的动机是： 自主、精通和目标， 被系统地剥夺了。唯一剩下的就是经济报酬，而这完全取决于雇佣医生的人。那些以为自己的专业知识可以让他们免受这些变化影响的医生们大吃一惊，因为他们的转诊来源告诉他们，他们不能再利用他们的服务了，因为他们雇佣了一位可以“做同样的事情”的医生。
当然，这是个谬论。他们可能确实有一位受雇的医生，其工作职责相同，但他们的专业知识可能相同，也可能不同。 但这真的不重要。 人民币贬值的后果之一 通达 认为所有“提供者”，无论是护士、技术人员还是医生，都是一样的。他们就像电力一样，管理员可以将其插入墙壁来获取。 医疗保健专业人士突然变成了一种负担，而不是资产！我记得一家医院网络的心脏病科“专线”管理员在一次会议上解释说，“如果没有这些不负责任的医生，我早就盈利了！”
想象一下，如果律师或会计师也适用类似的模式，会是什么样。想象一下，如果所有餐馆都被一个包罗万象的“餐饮委员会”强制对普通的“餐点”收取相同的费用，或者所有酒店住宿的报销金额都相同，无论设施如何。当然，这种情况永远不会发生。消费者永远不会接受。但在医疗保健领域，这是规则，部分原因是很难看到“产品”。
好吧，至少我们阻止了医疗费用失控，对吧？不！2020 年，医疗保健支出占 GDP 的比例上升到 19.5%。这比 56 年增加了 1981%！患者满意度是否也随之增加了 56%？满意度增加了 56%，还是健康度增加了 56%？
我无法免受这些巨大变化的影响。我发现自己工作更努力，但报酬却更少。我的大部分工作都是治疗创伤患者，他们往往没有保险。过去，当我从择期治疗患者那里获得丰厚报酬时，我可以承受这种损失，但现在几乎不可能继续这样做了。
更糟糕的是，由于我的大多数同事不再接听急救电话，这些创伤病例都落到了我的头上。我不得不取消付费的病人，为那些没有保险的人腾出手术空间。这变得难以维持，我接受了医学院眼科教授的职位，这让我能够继续积极行医，直到椎间盘突出症结束了我的外科医生生涯，因为我的惯用手麻木无力。
仍有一些医生可以掌控自己的命运，但他们被迫退出照顾病人的传统职业。许多医学专家开始提供 礼宾服务 他们将以每月收费的方式提供护理。由于这只是门诊服务，因此他们不会面临灾难性护理或住院手术的风险。在我自己的眼科整形和眼眶外科领域，最优秀和最聪明的人都戏剧性地转向了美容。整容手术、填充物和增强都成为他们服务中更突出的部分，尤其是如果他们希望摆脱医院、诊所或网络的就业。
到 2020 年， 巨大的道德崩溃。新冠病毒，更准确地说，我们对它的反应，将系统推向了极限。大多数真正照顾病人的医生要么直接受雇于行政人员，要么被迫服从行政人员的命令。 医学美佐伊 只存在于记忆中，许多新医生从来没有经历过！ 医学美佐伊，他们过去或许能够为这幅图景注入理性，但现在他们正面临着大型制药公司、大政府和长期被占领的大型组织医学集团的统一战线。
医生现在服从首席医疗官或院长的指示，因为他们的生计依赖于此。认知失调甚至阻碍了人们认为政府的命令不是基于事实。那些持不同意见的人被镇压，其专业严厉程度让人想起罗马人对 斯巴达克斯奴隶起义.
扭转甚至削弱这一趋势将是一项艰巨的任务。正如创造这一丑陋现象需要数年时间，并且很大程度上是由于政府实施监管一样，补救措施也是如此。改变这一现象的一部分 复杂适应系统 可能会影响他人。意想不到的后果可能会使情况变得更糟。这需要医生、护士、医疗和护理教育工作者、医院管理人员、卫生政策专家、经济学家等的共同努力。
所有人都需要 理解 复杂 而不仅仅是把它当作 复杂 问题。他们需要全面看待问题，而不是只从自己狭隘的视角看待问题。他们必须明白，提出正确的问题与得出正确的答案同样重要。我们常常根据错误问题的正确答案采取行动，结果却让事情变得更糟。
但有一件事是肯定的：首先，政府支持实施的 多样性，公平性和包容性 必须消灭。正如维克多·戴维斯·汉森 指出这些都是公民身份（包括 医疗行业 公民身份）和中产阶级。这只能通过这个国家的政治变革来实现。具有讽刺意味的是，2024 年公共卫生领域最重要的进步可能并不掌握在医生、科学家、流行病学家或公共卫生专家手中而是掌握在这个国家的选民手中.
当你读到这篇文章时，我们就会知道这是否有可能实现……
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