现代医学常被描绘成理性进步的巅峰之作。我们谈论循证医学、标准化诊疗路径和算法驱动的决策，仿佛它们代表了科学进步的最高成就。然而，一项近期对超过150项研究进行的荟萃分析发现，尽管80%的诊疗方案能够改善特定结果，但只有45%能够带来长期的健康益处。这种差异凸显了诊疗方案有效性的复杂性。目前普遍的假设是，诊疗方案之所以存在并持续存在，仅仅是因为它们有效且已证明其价值。
这种假设从根本上就是错误的。
在实践中，现代医学中许多执行最为严格的规范之所以能够延续至今，并非因为它们对患者的实际疗效有显著影响，而是因为它们深深植根于抵制变革的机构叙事之中。这种现象在复苏医学领域尤为明显，心脏骤停期间对肾上腺素的持续依赖体现了一种重大的理论缺陷。然而，一些研究表明，肾上腺素可能有助于恢复自主循环，这凸显了现有证据的复杂性和矛盾性。
要了解这种情况的根源，我们必须回到——不是比喻意义上的，而是明确地——乔治·华盛顿·克里尔的作品。
克里尔作为起源点——以及我们忽视的警告
乔治·克里尔并非算法医学的产物。他是一位生理学家、一位实验学家，更重要的是，他对既定的医疗实践持怀疑态度。他毕生致力于一个问题：休克患者为何会死亡？究竟是什么才能逆转这一过程？
克里尔对休克的兴趣并非源于理论，而是直接来自临床失败。年轻时，他亲眼目睹一位挚友在截肢后死于出血性休克。那些临床症状——皮肤冰冷湿黏、心动过速、低血压、瞳孔散大——深深地印在了他的脑海里。最令克里尔感到不安的并非死亡本身，而是当时治疗手段的不足。
克里尔并没有接受这种不可避免的现实，而是质疑了当时盛行的教条。
在人们对血管舒缩张力、心输出量、血压和灌注等概念知之甚少的年代，他便着手研究这些领域。他证明，许多当时公认的休克治疗方法不仅无效，而且有害。他挑战了资深同事的观点，推翻了广为流传的认知，并因此饱受业内人士的质疑。
从各个方面来看，克里尔都是一位知识分子叛逆者。
肾上腺素：探索而非终结
克里尔对肾上腺提取物（如今被称为肾上腺素）的实验是他更广泛的生理学研究的一部分。他观察到，在动物模型中，肾上腺素能够可靠地提高血压和冠状动脉灌注。他测试了多种药物，最终得出结论：只有肾上腺素和扩容能够产生持续的血液动力学效应。然而，并非所有同时代的人都像他一样对肾上腺素充满热情。当时一位著名的同行约翰·史密斯博士质疑这些发现的普遍性和在临床应用中的长期有效性，并主张采取更加谨慎、基于证据的方法。1906年，克里尔在一只体重约10公斤的狗身上诱发了心脏骤停，并注射了肾上腺素，结果这只狗的心脏恢复了跳动。1
这项实验后来被赋予了神话色彩，但其最初的背景至关重要。克里尔并没有将肾上腺素视为万能药，也没有声称它具有普适性。他也没有认为恢复脉搏就等于恢复生命。他强调的是时机、生理机制、血液循环和训练有素的操作。他对复苏术的描述包括动脉插管、输注生理盐水以确保冠状动脉供血、同步胸外按压以及快速干预。
这种方法并非以规章制度为导向的医疗，而是以批判性思维为基础的医疗。
假设如何演变为教条
失败是后来发生的。
随着时间的推移，克里尔对生理学的精辟见解被简化，脱离了其最初的语境，最终简化为一个可重复的操作：注射肾上腺素。这种剂量从未在不同物种、体重或病因之间进行过严格验证，却被标准化了。重复导致习惯，习惯演变为指导原则，而指导原则最终变成了强制性规定。
最初只是一次实验，后来却变成了一种责任。
一个多世纪后的今天，无论患者体重是 50 公斤还是 150 公斤，无论心脏骤停是由缺氧、感染、心律失常还是中毒引起，都会在心脏骤停时给予相同剂量的肾上腺素。
这种做法并非基于科学推理，而是一种仪式，被人们习惯性地遵循，脱离了最初以数据为导向的目的和预期结果。
ROSC：一个误导性的终点
肾上腺素（肾上腺素）的支持者经常强调一个指标：自主循环恢复（ROSC）。肾上腺素能提高冠状动脉灌注压，升高血压，从而提高脉搏恢复的可能性。
但ROSC并不意味着存活.2
生存并不等同于神经功能恢复。3
经过一百多年的应用，尚无确凿证据表明肾上腺素能提高心脏骤停后神经功能完好存活率。现有证据表明，肾上腺素的使用存在一个令人担忧的权衡：提高自主循环恢复率（ROSC）的代价是损害脑微循环。强烈的血管收缩可能使心脏重新跳动，但同时也会加重缺血性脑损伤。PARAMEDIC-2试验的结果与这些发现相符，强调虽然ROSC率可能提高，但难以捉摸的生存获益凸显了肾上腺素在心脏骤停治疗中作用的复杂性和局限性。4
PARAMEDIC-2试验发现，使用肾上腺素可显著提高30天生存率，但也有不足之处。 各组间良好神经功能预后率无显著差异。 因为肾上腺素组中更多幸存者出现了严重的神经功能障碍。所以，除非你看的是那种“人人都能活下来”的医疗剧，否则肾上腺素并不能提高生存率并带来有意义的康复。5
我们几十年前就知道这一点。
早在20世纪90年代，人们就对复苏过程中肾上腺素的累积剂量及其与有效预后缺乏相关性表示担忧。然而，这种做法依然存在，剂量不断增加，而给药方案却未作任何改变。
这种现象并非源于无知，而是制度惯性所致。结构性激励机制（通常由认证机构制定）强化了对规范的遵守，并在维持这种惯性方面发挥着关键作用。这些激励机制营造了一种环境，在这种环境中，遵守规范既是预期之内的，也是会得到奖励的，从而将这些做法深深地嵌入到临床常规和系统中。
精神错乱的定义——临床应用
关于疯狂的定义——一遍又一遍地做同样的事情却期待不同的结果——早已成为老生常谈。但在这个语境下，这并非夸张的修辞，而是对所发生情况的精准描述。
我们注射肾上腺素。
我们观察到瞬态ROSC。
我们未能提高神经系统存活率。
我们再次注射肾上腺素作为应对措施。
然后我们将这个过程编纂成法典。
尽管缺乏证据表明肾上腺素能达到最重要的复苏效果，美国心脏协会仍然将其作为复苏的基石。其理由不再是科学性的，而是程序性的。之所以继续使用肾上腺素，是因为移除它就等于承认数十年来严格执行的规范并未达到预期效果。
机构很少愿意承认这一点。
协议即帝国
最初，规程被设计成工具——旨在帮助临床医生在复杂环境中做出决策的辅助手段。但随着时间的推移，它们完全变成了另一种东西：控制工具。
如今，医疗规程更多地服务于医疗机构而非患者。它们简化了责任认定，规范了计费流程，并使大型系统能够按预期运行。但可预测性并不等同于正确性。
当操作规程凌驾于生理规律之上时，就会变得危险。
叙述，而非证据
现代医学越来越依赖于叙事而非机制。一旦某种叙事——例如“早期使用肾上腺素可以挽救生命”、“综合治疗可以改善预后”、“标准化等于安全”——就会自我强化。支持这种叙事的数据会被放大，而挑战它的数据则会被弱化或重新解读。
这是因为医生在职业生涯早期就接受训练，要遵循既定流程，不鼓励偏离，反而奖励合规。久而久之，这种环境导致生理推理能力下降，取而代之的是算法式的机械反应。我记得曾有一位年轻的实习医生在一次危重抢救过程中质疑既定流程。当这位实习医生根据新出现的证据和患者的具体需求提出替代方案时，得到的不是开放的态度，而是训斥。这种行为被视为不服从而非创新，这说明医学文化常常压制批判性思维。这类经历强化了这种很少鼓励挑战既定规范的体系，进一步巩固了算法式操作方法。
其结果是，一代临床医生能够高效地执行医疗程序，但很少质疑医疗程序。
四十年床边陪伴
我从事复苏和重症监护工作超过40年。我参与过数千次复苏手术，遍及各种可以想象的场所：急诊室、重症监护室、手术室、空中救护车和条件艰苦的环境。
我亲眼目睹了哪些干预措施有效，哪些无效。在一个值得注意的案例中，一位患者在急诊室突发心脏骤停。尽管标准流程要求在初步心肺复苏后立即注射肾上腺素，但该患者的特殊情况促使我采取了另一种方法。我们没有严格遵循流程，而是优先优化脑灌注，并将肾上腺素的给药时间推迟到患者的氧合和循环稳定后。
这种偏离常规的做法不仅恢复了患者的自主循环，而且带来了显著的神经功能恢复。与许多严格遵循诊疗方案却未能达到预期效果的病例不同，这位患者出院时没有留下明显的神经功能障碍。这些经验表明，尽管诊疗方案能够提供宝贵的指导，但绝不能凌驾于临床判断之上。
经验并不能取代证据，但它确实能揭示规律。而这里的规律显而易见。
规程失效并非悄无声息——它们会害死病人
“规范流程害死病人”的说法虽然令人不安，但并非夸大其词。当规范流程压制个体化的临床判断、延误必要的调整，或强制实施无法改善疗效的干预措施时，就会造成严重的伤害。
这不仅限于肾上腺素。
我们看到，脓毒症治疗方案优先考虑的是时机而非生理因素；通气策略忽略了肺部异质性；血糖控制方案对代谢状态差异巨大的患者设定了统一的目标；营养指南、抗凝算法和临终关怀路径也存在这种情况。
共同特征并非恶意，而是固执。
克里尔的最后一课
乔治·克里尔明白现代医学已经遗忘的一点：科学是暂时的。治疗方法必须根据疗效不断重新评估，而不是因为人们熟悉就固守不变。
克里尔毕生致力于破除有害的教条。他批判既定的做法，并在证据确凿时修正自己的观点。他坚信医学是一门鲜活的学科，而非一成不变的教条。
如果克里尔今天还在行医，很难想象他会为在心脏骤停中使用肾上腺素这种不加批判、持续了一个世纪之久的做法辩护，而这种做法并没有带来任何实质性的疗效。
问题不在于克里尔错了。
问题在于我们不再像克里尔那样思考了。
结论：帝国正在衰落。
医疗体系的衰落并非源于医生缺乏智慧或奉献精神，而是由于体系本身以服从取代了临床判断，并将叙事置于根本机制之上。
既定的规章制度已成为偶像，挑战它们被视为异端邪说。然而，历史已经证明：只有质疑教条，医学才能进步。
我们不断注射肾上腺素，却始终无法改善神经系统存活率。我们坚持认为治疗方案一定是正确的。
那不是科学。
这简直是疯了。
除非医学界重新鼓起勇气，优先考虑生理推理，不断质疑既定做法，重视结果而非主流叙事，否则这些错误将会继续被自信、高效地重复，并造成灾难性的后果。
而乔治·克里尔，这位教会我们质疑休克并挑战正统观念的人，不仅将永远是复苏之父，也是我们忽视的警告。
参考文献：
- Soto-Ruiz KM，Varon J：乔治·W·克里尔：复苏领域的远见卓识者。 复生 2009;80：6 8。
- Varon J, Einav S: 高氧血症与心肺复苏结果：数据在哪里？ 重症监护休克。 2010; 13：138-140。
- Varon J, Acosta P: 心肺复苏后去甲肾上腺素与肾脏：究竟是怎么回事？ 美国医学杂志。 2011;29：922-923。
- Perkins GD、ji C、Deakin CD、 等：院外心脏骤停中使用肾上腺素的随机试验。 新英格兰医学杂志 2018;379：711-721。
- Ramirez L、Castaneda A、Varon DS、Einav S、Surani SR、Varon J：电视上的心肺复苏：TVMD 研究《美国急诊医学杂志》。 2018;36年：2124-2126。
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Joseph Varon 医学博士 是一位重症监护医师、教授，同时也是独立医学联盟（Independent Medical Alliance）的主席。他撰写了980多篇同行评审的出版物，并担任《独立医学杂志》（Journal of Independent Medicine）的主编。
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