健康成年人癌症筛查的弊端

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你身体健康，也希望保持这种状态。

然而，无论你走到哪里，都会听到这样的说法：你目前的“健康”状态只是暂时的；你可能生病了却不自知。也许你体内潜藏着某种疾病——或许是癌症的早期征兆——那么你难道不应该采取一些措施吗？毕竟，防患于未然总是好的，对吧？

请考虑大卫·萨克特博士的这段话：预防医学的傲慢，CMAJ 2002年8月20日：

预防医学展现了傲慢的全部三个要素。首先，它是…… 积极 过分自信的追踪无症状感染者，并告诉他们如何保持健康。

其次，预防医学是 放肆并坚信，它所倡导的干预措施平均而言对接受并遵守这些措施的人带来的益处大于弊端。

最后，预防医学是 霸道攻击那些质疑其建议价值的人。

我们已经建立了一整套产业体系来发现我们体内可能致命的癌症。 乳房、前列腺、肺、宫颈或结肠 你的医生一向热心，关心你的未来，建议你接受筛查。指南推荐筛查，有影响力的人大力推广，幸存者也纷纷宣传筛查的好处。

“防患于未然”不仅是一条支配我们生活的准则，而且往往不容置疑。毕竟，只有傻瓜才会不做癌症早期筛查，尤其是在这种筛查可以挽救生命的情况下，对吧？

让我直言不讳地告诉大家：对健康人群进行癌症筛查并不能挽救生命。筛查行业一直夸大其词，淡化其危害，让我们蒙受了巨大的损失。那些鼓吹筛查的人甚至宣称，对抗某种特定癌症的战争已经取得了胜利，但数据表明，接受筛查的患者并没有比未接受筛查的患者活得更久。仔细研究来自数千名健康人群的随机试验和荟萃分析的现有筛查项目的证据，你会发现，乳腺癌、肺癌、结肠癌、宫颈癌或前列腺癌的筛查确实能有效发现癌症的早期迹象，但这些发现并不能降低总体死亡率。（见下表）

让我先说明一下我指的是哪些人：健康人群。如果您出现任何症状，或者有家族病史表明您可能更容易患上某些疾病，那么要求进行筛查或许是合理的。但我指的是那些身体健康、生活一切正常的人，他们被告知，通过接受某种器官筛查，就能延长寿命。

乳房X光检查已被证明可以挽救生命，对吗？

让我们以拥有最佳、最可靠证据（来自数十项高质量随机试验）的癌症筛查项目——乳腺X光检查为例。乳腺X光检查最基本的假设是，它能发现健康、无症状女性乳房中微小的、可治疗的癌症，并通过阻止这些肿瘤发展成可能致命的更大恶性肿瘤来挽救她们的生命。这是一个极具吸引力的假设，也是乳腺X光检查整个机制的驱动力。

然而，规模最大的筛查试验反复表明，乳腺癌死亡人数的任何减少都无法弥补总体死亡人数的减少。

一项大型试验分析显示，接受乳房X光检查的女性到60岁时死于乳腺癌的累积风险为0.53%，而未接受检查的女性为0.48%，两者绝对值相差0.05个百分点。这意味着，在10年内，每邀请2,000名女性接受筛查，就会有一名女性免于死于乳腺癌。然而，筛查组和未筛查组的死亡率并无差异。哦，对了，我们差点忘了提，这也意味着这2,000名女性中至少有10名健康女性会接受不必要的治疗。

究竟是怎么回事？评论员提出了两种可能性：一是试验规模太小，不足以发现总体益处；二是筛查只是将危害转移到了其他类型的死亡，例如并发症、其他癌症或心脏性猝死。

我认为，如果在涉及数万名女性的高质量随机筛查试验中都无法发现总体死亡率方面的益处，那么很可能就不存在这种益处。这背后的含义令人震惊。

筛查可以发现疾病的早期迹象，但同时也制造了“病人”。假阳性结果会引发一系列医疗活动和干预措施——往返医院和诊所、重复影像检查、活检、侵入性手术、病理报告，以及诊断出一些原本不会对患者造成伤害的疾病。这些对患者生活的影响可谓灾难性的，而所有这些检查、诊所就诊、化疗、手术和药物都会给患者和医疗系统带来沉重的负担和损害。

每一步都会增加成本和复杂性。许多人在经历一场虚惊后，要忍受数月难以忍受的焦虑，最终却得知自己其实很健康。

然而，乳腺癌筛查项目仍在继续推进，一个合理的保守估计是，在美国，从乳腺癌筛查到治疗的整个流程每年直接医疗保健支出约为13亿至16亿美元。其中最大的一部分是筛查服务本身，以及后续的诊断检查（诊断性乳腺X光检查、超声波检查、活检），其余部分则来自筛查检查和治疗（手术+放射治疗）。再加上所有药物和影像监测费用，这笔开支就相当惊人了。

还有一种观点认为，每个经历过发现肿块痛苦的女性最终都会成为筛查的拥护者。即使她只是不完善的癌症检测体系的又一个受害者。

而这仅仅是乳腺癌而已。

当你深入研究前列腺癌、宫颈癌、结肠癌和肺癌筛查的证据时，情况会改变吗？

遗憾的是，事实并非如此。这些癌症筛查方式，也被宣传为“防患于未然”，确实可以发现癌症的早期迹象。一些患者的生命因及时治疗所发现的癌症而得以“挽救”，但总体而言，接受筛查的患者寿命并不比未接受筛查的患者更长。而且，他们的生活质量很可能有所下降。

用于癌症筛查行业的巨额资金并非凭空而来——它们来自有限的医疗预算、临床医生的时间、医院的容量以及公众的信任。每一美元用于对“尚未患病”人群进行常规监测，就意味着少了一美元用于那些明显患病、如果能更好地获得诊断、治疗、姑息治疗和社会支持，其预后将显著改善的人群。

被誉为现代循证医学之父的戴维·萨克特博士，当年抨击如今盛行的“预防医学”的傲慢态度时，或许也谈到了癌症筛查。他所抨击的文化宣传——粉红丝带、“早期发现”的颂扬——以及将复杂且高风险的健康干预措施视为公民义务的强势态度，都令人深恶痛绝。许多人接受筛查并非出于知情同意，而是出于恐惧和义务。大多数人都听过“乳房X光检查救了我姐姐的命”这样的故事，却不知道还有十位姐妹因此遭受了不必要的生命损失。当证据尚不明确或对降低死亡率没有益处时，继续进行大规模筛查似乎是一种严重的伦理违背：它将健康人群束缚在医疗监测之下，造成伤害和依赖，却没有明显的益处。

我建议进行哪些改革？

我会暂停所有常规的、覆盖全人群的癌症筛查项目，并将资源转移到真正能发挥作用的地方。我会首先落实“共同决策”机制，利用可靠的统计数据清晰地阐明所有健康人群接受筛查的利弊。在筛查能够真正挽救生命、造福大众（而不仅仅是增加死亡人数）之前，强制人们接受筛查不应成为常规做法。

我会确保节省下来的钱用于及时诊断和治疗有症状的患者，以及改善导致许多可避免的致命疾病（包括癌症）的社会决定因素。

我会强制医疗系统资助独立、公正的试验，重点研究我们怀疑的癌症真正致病因素：例如食品添加剂、化学物质、药物和电磁辐射等等。我会确保各地的医疗系统都资助以全因结局为导向的试验，量化筛查的益处和后续危害，包括心理压力、手术并发症和经济成本。

改革必须包含两点：谦逊和同情。我们需要谦逊地承认，任何预防性治疗，尽管可能带来益处，但也伴随着危害。

我们必须一致认为，咄咄逼人、自以为是和盛气凌人绝不是推销医疗筛查的正确方式。

但我们也必须同情那些被蒙蔽的人。那些认为永无止境的医疗监控等同于美德的人并非愚蠢，而是被误导了。那些如今生活在监控阴影下的人们理应得到同情，而非责备。我们当初将筛查定义为预防手段，如今它却变成了制造医疗化、焦虑和高昂费用的工厂。如果想要维护医学的道德准则，我们就必须关闭这条流水线。