我在上一篇关于褐石的文章中： 模因病的兴起我对毕生致力于的医疗保健行业评价很低。然而，在大家彻底否定医疗保健行业之前，我想强调的是，医学进步确实带来了巨大的价值。事实上，我比我的近亲多活了二三十年，几乎可以肯定是因为我能获得他们无法获得的治疗。
上世纪1970年代，我读医学院并接受住院医师培训时，工程学作为一门职业几乎销声匿迹。因此，大量原本学习工程专业的学生转而选择医学预科。几十年来，我一直认为，从上世纪1970年代中期到1990年代中期，医学领域取得了前所未有的、也是此后以来最伟大的技术进步，这很大程度上要归功于大量工程专业的学生投身医学。
这一时期取得的进步包括：诊断手段的革新，例如CT、MRI、放射性同位素扫描、超声检查、血管造影、软式内窥镜以及先进的血液检测。此外，药物研发也蓬勃发展，其中最重要的进展之一，在我看来，是高血压治疗药物的改进。
我上一篇发表在布朗斯通的文章主要探讨了某些医学进步带来的危害，而本文将着重介绍心脏病治疗领域中一些显著改善患者生活的进展。我也会提及在此过程中出现的一些重要失误和曲折。此外，我还会讨论必须克服的挑战，其中一些挑战可能会危及已取得的成果。我将从医护人员和患者的双重视角来阐述这些观点。
进入20世纪70年代，治疗高血压的口服药物主要分为两类：利尿剂和作用于中枢神经系统的化学物质（商品名：奥美拉唑）。它们在降低血压方面有一定的效果。然而，没有证据表明它们的使用能够延缓心脏病或其他血管疾病的发生或减轻其严重程度。
另一类口服降压药，β受体阻滞剂，最早于20世纪60年代研制成功，并在70年代得到广泛应用。β受体阻滞剂之后，α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE（血管紧张素转换酶）抑制剂、ARB（血管紧张素受体阻滞剂）以及其他一些使用频率较低的药物也相继问世。
与此同时，我们利用血管造影术研究冠状动脉解剖结构的能力，以及通过冠状动脉旁路移植术（CABG）和从 20 世纪 80 年代开始的血管成形术进行实际干预的能力，使我们能够延缓心脏病的发生（使用降压药物），并在心脏病发生时减轻损害（使用 CABG 和血管成形术）。
虽然这些新增的降压药物种类使得几乎所有患者的血压都能降低，但要获得可靠的数据来证明哪种药物组合在延缓或降低心脏病或其他血管事件（例如中风）的发生率方面效果最佳，却花费了数年时间。总的来说，我认为到了20世纪80年代，我们已经达到了治疗效果最佳的阶段。
接下来我要讲讲我自己的经历。我患有严重的高血压超过30年，严重到需要服用三种药物，四种活性成分才能有效控制血压（利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和血管紧张素II受体拮抗剂）。我花了超过一年的时间才找到一套既能控制血压又能最大限度减少副作用的方案，而且我一直坚持服用这套方案，从未改变过。少数情况下，为了进行某些检查（例如压力测试），我不得不稍微减少药物剂量，但血压却会在一两天内从120/70 mmHg飙升到180/110 mmHg！这一点很重要，因为我的家族中，有两位近亲——我的父亲和祖母——都患有严重的高血压，最终因心脏病或中风早逝。在他们生前，唯一可用的降压药就是利尿剂。
我父亲于1969年猝然离世，年仅42岁。尸检结果显示，死因是第三次心肌梗塞。虽然他生前患有严重的高血压，但根据他为数不多的几次血压测量记录来看，他从未接受过治疗。讽刺的是，他虽然希望我成为一名医生，却从未信任过医生。他的母亲也患有严重的高血压，1954年因出血性中风猝然离世，享年56岁，去世时可能正在服用利尿剂。几个月后我即将年满75岁，虽然我患有心脏病，但并未因此出现任何身体残疾。我毫不怀疑，良好的血压控制是促成我健康的重要因素，正如过去三四十年间数以百万计的人一样。
另一方面，尽管支持这些建议的证据强度并不理想，但确定开始治疗的血压水平的建议却不断降低。这些建议过度依赖于“专家”小组的共识声明或制药行业的游说，而这两者都缺乏可靠性。因此，我们必须非常谨慎，避免过度使用一种对特定患者有效的疗法，以至于疗效开始消失。
另一个需要时间来确定手术适应症的领域是冠状动脉旁路移植术（CABG）和血管成形术。多年来，这些手术完全基于冠状动脉的解剖结构进行。我们现在知道，如果没有症状，这些手术没有任何益处。一旦认识到这一点，就清楚地认识到，大约60%的已实施手术是不必要的。以CABG为例，该手术在20世纪70年代到80年代初（之后血管成形术出现）数量非常庞大，造成了严重的后果。这是因为该手术平均需要输注大约12个单位的血液。
鉴于直到20世纪90年代初我们才能够对血液供应进行HIV和丙型肝炎筛查，冠状动脉旁路移植术（CABG）患者中因HIV感染和/或丙型肝炎导致的肝衰竭而死亡的病例比例很高。考虑到60%的手术是不必要的，这意味着很多HIV和/或丙型肝炎病例本可以避免。最著名的因CABG术后感染HIV而死亡的患者是网球明星阿瑟·阿什。然而，就他而言，他在手术前曾发生过心脏病发作，并且持续出现症状，因此手术指征是存在的。
这件事对我本人影响很大，因为过去五年里，我一直有冠状动脉部分阻塞的记录，按照最初的适应症，我本应符合血管成形术的条件。然而，由于我没有出现任何症状，医生没有建议我进行手术，所以我也没有接受手术。
这里还有一段题外话。在20世纪70年代和80年代，与冠状动脉旁路移植术/血管成形术问题同时出现时，人们认为A型人格（工作积极主动、注重时效）会增加患冠状动脉疾病的风险。后来发现，这只是烟草研究所一位研究人员的偶然发现。烟草业利用这一发现来转移人们对吸烟危害的注意力。这导致烟草业投入巨资建立治疗诊所，这些诊所几乎专门治疗此类疾病。最终，这层烟雾弹（请原谅我用了这个双关语）被揭穿，这些诊所也很快消失了。
A型人格原来只是另一个梗而已！
正确治疗任何疾病的关键要素，也是“首先，不伤害”这一原则的体现，就是根据患者的临床表现选择合适的治疗方案。我行医初期，一位年长的全科医生告诉我，来我诊所就诊的患者中，90%的人什么都不做也会痊愈；5%的人无论我做什么都难逃一死；还有5%的人会因为我的治疗或不治疗而受到显著影响。
就这样， 艺术 医疗的 在练习上 目的是确定患者属于哪个群体。使用提供一刀切指标的算法是截然相反的方法，但已成为当前医疗实践的标准。再加上制药行业不断扩大治疗范围的动机，就造成了过度用药的社会，而人们的健康状况似乎也在恶化。我经常（半开玩笑地）说，我母亲去世时离她93岁生日还有一个月。rd 生日那天，全国最后一位12岁以上、未服用任何药物的女性去世了。
我们已经取得了长足的进步，如今大多数患有心脏病的美国人都能达到平均预期寿命。正如我之前所述，我认为医疗保健行业在这一结果中发挥了重要作用。现在，重点应该放在如何尽可能地提高患者在延长寿命期间的生活质量上。但恕我直言，实际情况并非如此。相反，我们被各种各样的药物、药剂和生活方式所包围，它们都承诺能让我们至少活到100岁，并保持完美的生理和心理平衡……而公众，总体而言，已经接受了这种观点。
鉴于过去12到15年间我国预期寿命停滞不前，慢性病发病率上升已是公认的事实，我们早就应该停下来，认真审视一下我们过去所做的一切，包括好的和不好的方面。我相信我们拥有做出正确选择所需的数据。或许，一个运行良好的人工智能程序，不受那些对医疗保健行业产生负面影响的特殊利益集团的影响，能够带领我们走向正确的方向。或者，这要求是不是太高了？
