医学领域的管理主义革命

根据皮尤研究中心的研究，相信医学科学家会为公众利益行事的美国成年人数量从 40 年的 2020% 下降到 29 年的 2022%。2021   美国内科医学委员会的一项研究同样发现，六分之一的人（包括医生）不再信任医生，三分之一的人不信任医疗保健系统。几乎一半的人口不相信我们的公共卫生机构会为我们的利益行事。

医生纷纷离开这个行业，引发人们对医生短缺问题日益严重的担忧。据美国医学协会称，五分之一的医生计划在未来两年内离开医学界，三分之一的医生计划在明年减少工作时间。为什么如今的医学界让许多最优秀的学生失望，并迫使大量最有经验的从业者提前退休？

答案是复杂且多方面的，但其中一个主要因素是医学领域的管理革命。医学界与二战以来的许多其他当代机构一样，已经屈服于管理主义——一种毫无根据的信念，认为一切都可以而且应该由上而下精心设计和管理。管理主义正在摧毁良好的医学。

管理主义意识形态包含几个核心原则， 根据 NS Lyons 认为。第一种是技术官僚科学主义，即认为一切事物，包括社会和人性，都可以而且应该通过唯物主义的科学技术手段得到充分理解和控制，因此那些拥有卓越科学技术知识的人最适合管理社会。在医学领域，这表现为自上而下的“指导方针”的扩散，这些指导方针强加给医生，以决定各种疾病的治疗。这些指导方针不仅来自专业医学协会，还来自州和联邦监管机构以及公共卫生机构。

“指南”实际上是一种委婉的说法，旨在掩盖其实际功能：它们通过规定达到某些指标的付款和报销来控制医生的行为。1990 年，可用的指南数量为 70 条；到 2012 年，已有 7,500 多条。在这种转移性管理体制下，医生的临床判断力被抛诸脑后，被牺牲在毫无思考的检查表的祭坛上。正如每位医生从临床经验中知道的那样，每个患者都是 自成一格，独一无二，无可重复。 

真正的患者无法通过基于诊断的算法得到充分管理，也无法通过 iPad 得到治疗。只有在理解了问题之后，检查表才有用。对于医生来说，要理解问题，首先需要直觉和想象力——在这两种属性上，人类仍然比计算机更有优势。在复杂的环境中解决问题需要类似于创造性努力的认知过程，但目前的医学教育并没有培养这些 能力.

技术官僚科学主义同样推动了所谓的“循证医学”运动——将合理化的专家知识应用于个别临床病例，这些知识通常来自受控临床试验。乍一看，循证医学似乎很难争论——毕竟，医疗干预不应该基于最佳可用证据吗？但这种模式存在严重缺陷，大型制药公司已经利用了这些缺陷。研究得出的统计平均值适用于人群，但对个人却一无所知。没有两个人的身体是完全相同的，但技术官僚科学主义将身体视为可替代和可互换的。

正如我的同事耶鲁大学流行病学家 Harvey Risch 所说 争论戈登·盖亚特（Gordon Guyatt）于 1990 年创造的“循证医学”（EBM）听起来似乎有道理，但实际上却是一个骗局。当然，医生自古以来就一直根据经验证据进行推理；提出相反的观点只会暴露出对医学史的无知。循证医学的支持者声称，我们只应该使用“最佳可用证据”来做出临床判断。但这种花招是欺骗性的，也是错误的：我们应该使用 所有 证据必须基于现有证据，而不仅仅是那些自封的“专家”认为的“最佳”证据。“循证”一词的作用是暗指双盲、随机、安慰剂对照试验 (RCT) 是最好的证据形式，因此也是医学知识的黄金标准。 

但正如 Risch 所解释的那样，“对‘最佳’证据的判断非常主观，并不一定能产生在数量上最准确和最精确的总体结果。” 每种研究设计都有自己的优点和缺点，包括 RCT。随机化只是研究设计中用于控制潜在混杂因素的众多方法之一，并且只有在结果组中有大量受试者时才有效。 EBM 模型倾向于随机对照试验，只有大型制药公司才有能力进行此类试验以授权其产品。

这导致整个流行病学学科被废弃。EBM 的标准构成了大型制药公司的宣传，伪装成“最佳”专家科学和技术知识。用 Risch 的话来说，“声称只有极其昂贵的 RCT 证据才适合获得监管部门批准，这为制药公司提供了一种工具，可以保护其昂贵、利润丰厚的专利产品免受有效且廉价的非标签批准仿制药的竞争，而这些仿制药的制造商将无法负担大规模的 RCT。”金钱利益推动了所谓的循证医学。

我们的管理理念的第二个原则是乌托邦进步主义，即相信通过完美地应用科学和技术知识可以实现完美社会，并且随着获得更多专业知识，历史之弧将向乌托邦弯曲。我记得几年前与约翰霍普金斯大学的一位护士伦理学家的一次谈话，当时她在我任教的医学院做客座讲座。她评论说，约翰霍普金斯医院使用了“奇迹发生的地方”这个营销口号。医学显然不能免受乌托邦进步主义的影响，即使它只是为了公关目的而玩世不恭地利用这种意识形态。

当然，承诺创造奇迹只会让医生失败，让患者失望。当那些承诺的奇迹未能实现时——霍普金斯医院和当地社区医院一样，无法治愈的癌症也无法治愈——患者会感到被背叛，医生会感到失落。谦虚而现实地承认医学的永久局限性是任何理智和可持续的医疗保健系统的必要起点。医生不是创造奇迹的人，更不是神。科学不能拯救我们。 

管理主义意识形态的第三个特征是解放主义，即个人和社会受到过去的规则、限制、关系、历史机构、社区和传统的束缚，无法取得进步——所有这些都必然比新事物低劣，因此我们必须摆脱它们才能前进。与这种意识形态相反，医学中有些东西永远不会改变。

从根本上讲，医学是由一种特殊的关系构成的——一种基于信任的关系，即因疾病而变得脆弱的患者与声称始终只将自己的知识和技能用于健康和治疗目的的医生之间的信任关系。任何技术进步、任何社会发展都无法改变这一点。医学的目的或宗旨根植于其职业类型，植根于健康、疾病和人体的现实。

但今天，解放主义的意识形态试图将医学从这些限制中“解放”出来。为什么医生只应该以健康和治愈为目标呢？毕竟，生物医学技术可以用于各种其他追求。除了让病人康复，我们还可以让健康的人“比健康更好”：通过激素、基因编辑或精神药理学，我们可以让矮小的人变高，让虚弱的人变强壮，让普通人变得更聪明。这些“人类增强”项目将突破医学的界限，将人类从人性的束缚中解放出来。

当我们可以把男人变成女人，把女人变成男人，把人类变成更大、更快、更强、更聪明的后人类或超人类时，为什么要局限于治疗呢？解放主义项目不仅会把人类从疾病的蹂躏中解放出来，还会把人类从人性本身的束缚中解放出来。

对所谓增强项目的全面批评超出了本文的范围。可以这么说，我们早期对这些领域的尝试已被证明不是解放，而是非人性化的。仅举一个当代的例子，支持者所谓的“性别肯定护理”正在迅速崩溃，因为有证据表明青春期阻断激素、跨性别激素和破坏健康生殖器官的手术并没有改善性别焦虑青少年的心理健康结果。英国和斯堪的纳维亚半岛的各个国家已委托报告仔细研究这些干预措施的科学证据，并迅速关闭了儿科性别诊所，以免对那些因身体形象和身份问题而苦苦挣扎的弱势年轻人造成更多伤害。

然而，我们并不需要这些科学证据（尽管它们有助于证明这一点）来理解破坏健康器官的功能不是一个好主意。这整个事业怎么可能与良好的医学相兼容，与医学实践中健康和人类繁荣的目标相兼容？

过去几年来，性别平权医疗的蓬勃发展在很大程度上不仅是由解放主义意识形态推动的，也是出于经济考虑，以及想要创造一批终身患者，完全依赖医疗保健系统，而这些患者身体健康。其结果是一种制度化和医疗化的虐待儿童行为，这种行为受到社会传染的推动，并因诽谤和压制批评者而得以维持。性别医学将成为医学史上最大的丑闻和愚蠢行为之一，并很快将在其自身矛盾的重压下在全球范围内崩溃。

管理革命的第四个特征是同质化普遍主义，即相信所有人类都是一个普遍群体中可互换的单位，科学管理发现的系统性“最佳实践”普遍适用于所有地方和所有民族。因此，任何地方、文化、习俗、国家或政府结构的任何非表面性特殊性或多样性都是无法成功融合理想体系的证据；进步总是自然而然地需要集中化和同质化。

和上文提到的所谓“临床指南”一样，医学领域最近也出现了大量针对医疗服务提供者和医疗机构的所谓质量指标。这些指标也有数千项，每位医生每年至少要花费 40,000 万美元来管理这些指标，而这些成本最终会转嫁给患者。

这些都无法改善医疗结果。事实上，它们往往通过强制采用一刀切的临床护理方法而使医疗结果恶化。这损害了医生适当的临床判断和自由裁量权。医生被迫达到血压等测量指标，即使这实际上并不能改善心脏病发作或中风等有意义的结果。这些指导方针通常是由行业团体推动的，他们有扩大疾病类别或扩大疾病定义的既得利益。例如，“让我们降低高血压或高胆固醇的门槛，这样更多的患者就可以服用抗高血压药物和他汀类药物。”如果医生不遵守，我们就拿不到钱。即使更多的患者服用他汀类药物也无法挽救生命，这并不重要。

这导致了预防性过度开药等问题。在美国，25% 的 60 多岁老人需要服用五种或五种以上的长期药物，46 多岁老人和养老院居民的比例分别为 70% 和 91%。支持使用这些药物的证据是基于更年轻、更健康的人。养老院居民通常被排除在新药临床试验之外。然而，老年人的常态是服用多种药物，通常是为了预防后果而不是治疗疾病。称其为“循证医学”令人难以置信。这是制药公司驱动、利润驱动的医学。

医学界的主要问题不仅仅是技术问题或经济挑战，尽管这些问题都很重要。我们最深层次的问题是哲学问题，是由扭曲医学本质和目的的意识形态所驱动的。这种制度所制造的铁笼让医生难以摆脱。我认为，唯一的解决办法是发展平行医疗机构——全新的临床护理和报销模式——由完全退出这种不正当制度的医生发起。建立这样的制度需要创造性思维，但如果我们能够创造供应，需求就会存在。 

医学界一直都是等级森严的，但从来没有像现在这样墨守成规——缺乏批判精神、缺乏思考的医生步调一致地追求既得利益者规定的指标，而这些既得利益者对病人几乎毫不关心。我们能否认识到管理主义意识形态破坏了医学的健康目标，并鼓起必要的意志，冲破一切障碍，消除那些妨碍医生治病能力的赘生物？

转载自作者 亚组