还记得我们之前说对你有好处的东西吗？后来我们又改口说对你不好。现在呢？我们又变卦了……嗯，也许它又对你有好处了。
声称“循证医学”的医学并非一成不变，它一直在变化。有时变化迅速，有时变化缓慢，医生们关于如何保持我们健康的建议也同样如此。
由此看来，有时关于筛查、手术或药物、疫苗等治疗的医疗建议会遵循某种模式：广泛传播 热情 基于令人鼓舞的早期证据， 翻转 当严格的试验表明疗效有限或存在意想不到的危害时，就需要进行以下操作： 复兴 其驱动力可能来自新的解读、技术改进、厂商的贪婪，或是传统的宣传。以下是六个例子： ERR这无疑会让患者和临床医生都感到困惑：
扁桃体切除术（尤其适用于儿童）
热情从20世纪30年代到70年代，大约40年间，每年都有数百万例扁桃体切除手术，通常与腺样体切除术一起进行，几乎成了每个孩子都必须经历的“仪式”。我还记得，小学时很多朋友都做了扁桃体切除手术，我当时真是羡慕不已。那是70年代初，扁桃体切除术是全球最常见的手术之一，常用于治疗反复咽喉痛、扁桃体肿大，甚至出于预防目的。毕竟，防患于未然总是好的，对吧？当然，我和我的兄弟姐妹也经常咽喉痛，但我身为护士的母亲并不认同扁桃体切除术的流行，所以我们现在都还保留着扁桃体。事情是这样的……
反转： 直到 PARADISE 研究（以患者为中心的耳鼻喉疾病外科治疗结果研究和高级干预）发表，一项随机试验才改变了这一局面。 新英格兰医学杂志 1984年的研究发现，扁桃体切除术可能对反复发生严重感染的儿童有一定的益处，但大多数儿童的病情会自行好转。手术相关并发症虽然罕见，但易于控制。不久之后，扁桃体切除术便成为历史，在许多国家减少了50%以上，相关指南也变得非常严格。
复兴： 2000年代，人们认识到扁桃体切除术可以治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，因此这项手术再次兴起。如今，仅在美国，每年就有约500,000万名儿童接受扁桃体切除术，而且该手术被广泛宣传为能够提高生活质量和促进神经认知功能。可以说，即使在今天，无论是否必要，扁桃体切除术对医生来说仍然有利可图。
更年期女性的激素替代疗法 (HRT)
热情： 从20世纪80年代到21世纪初，全身性雌激素（通常与孕激素合用）被广泛用于治疗更年期潮热。制药公司资助的宣传活动将激素替代疗法（HRT）吹捧为抗衰老灵丹妙药，并声称它还能预防心脏病、骨质疏松症和痴呆症。观察性研究和大量的制药公司营销将HRT定位为女性健康必不可少的疗法。然而，这一切直到真正的科学介入才发生了改变。
反转： 2002年发表的“女性健康倡议”（WHI）是迄今为止规模最大、质量最高的激素替代疗法（HRT）随机对照试验之一。该试验发现，HRT会增加乳腺癌、心脏病、中风和血栓的风险，除了略微降低骨质疏松性骨折的风险外，对老年绝经后女性没有其他净预防益处。HRT处方量骤降超过50%，指南也开始反对常规使用。制药公司内部出现了大量的推卸责任和互相指责，但至少我们有了高质量的科学证据可以作为依据。
复兴： 过去五年，毫无疑问，在大型制药公司试图重塑市场的推动下，WHI研究被“重新分析”，女性现在被告知，如果在更年期临近时开始使用激素替代疗法（HRT）来缓解中度至重度症状，其益处可能大于风险。新的指南和女性健康倡导者正在大力推广个体化的低剂量、短期HRT作为缓解症状的一线疗法。这听起来合情合理，但这种复兴的热情是否过头了呢？我同意那些了解WHI这类高质量随机对照试验（RCT）重要性的人的观点，认为这种复兴毫无意义。显然，市场尚未开发，但雌激素的鼓吹者们只是在粉饰太平。与乳腺癌、血栓和心脏病发作相关的切实危害不容忽视，报道HRT复兴的记者应该做好功课，追查资金流向。
乳腺癌筛查（乳房X光检查）
热情： 从20世纪70年代到21世纪初，乳腺癌筛查被广泛宣传为挽救生命，相关活动敦促女性从40岁或更早开始每年进行乳房X光检查。早期试验和观察性数据表明，乳腺癌死亡率显著降低。美国癌症协会的一则著名广告写道：“如果你还没有做过乳房X光检查，那么你需要的不仅仅是检查乳房。” 基本上是利用基于恐惧的直接信息来鼓励女性定期进行乳腺癌筛查。
反转： 2000年代至2010年代开展的更完善的随机对照试验和综述表明，乳腺癌筛查存在大量假阳性结果，且对健康中年女性的死亡率获益甚微。据估计，所有乳腺癌病例中有三分之一到一半被过度诊断，相关指南（例如，美国预防服务工作组2009/2016年发布的指南）建议推迟筛查时间并降低筛查频率，从每两年筛查一次（50岁以上）开始。一些国家由于过度诊断率过高，甚至完全取消了乳腺X光检查项目。
复兴： 可以说，乳腺癌筛查行业规模庞大、利润丰厚，而且短期内不会消失。自2015年以来，倡导团体和乳腺癌协会加倍努力，争取更广泛、更早期的筛查机会，他们援引技术进步（例如3D断层合成成像）的论据，并积极推动更年轻的筛查人群。然而，科学原理并未改变，尽管有人声称乳腺X光检查有效，但其实际效果却极其有限。健康、无症状的女性定期接受乳腺X光检查，其被过度诊断的可能性是筛查挽救生命的十倍。过度诊断会导致不必要的手术、药物治疗以及本可避免的心理创伤。
COX-2选择性抑制剂（塞来昔布、罗非昔布、贝特拉）
热情： 治疗关节炎疼痛的药物通常对肠胃刺激较大，因此，找到一种对胃部刺激较小的止痛药可能蕴藏着巨大的商机。20世纪90年代末，COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布和贝特拉）作为一项重大突破上市，承诺在提供同等止痛效果的同时，显著降低胃肠道出血的风险。积极的市场推广使COX-2抑制剂成为重磅炸弹级药物，并被广泛推荐为治疗关节炎和慢性疼痛的一线疗法。
反转： 在临床试验和荟萃分析证实Vioxx和Bextra会增加心血管风险后，Vioxx于2004年撤市，Bextra于2005年撤市；所有此类药物都被添加了黑框警告，医生也被敦促重新使用传统的非甾体抗炎药（NSAIDs）。2007年，默克公司支付了4.85亿美元，以和解数千起与Vioxx相关的诉讼。Vioxx的上市销售存在舞弊行为，其临床试验数据被篡改，属于非法销售。据估计，在Vioxx上市的五年间，约有6万美国人死于心脏病（与越战中阵亡的美国人数量大致相同）。然而，这并非COX-2抑制剂的终结。
复兴： 2016 年的 PRECISION 试验报告称，塞来昔布（Celebrex 的通用名）与其他关节炎药物具有相似的心血管风险，但对高危患者的胃部损害较小。尽管该研究存在诸多局限性，且 COX-II 抑制剂长期存在心血管风险，但仍有人利用这一结果重塑了 Celebrex 的安全性形象。尽管塞来昔布已成为仿制药，但辉瑞强大的市场营销能力依然存在，并可能极大地促进了 Celebrex 的复兴。
稳定性心绞痛的经皮冠状动脉介入治疗（PCI/支架植入术）
热情： 从20世纪90年代到21世纪10年代中期，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合支架植入术是治疗稳定性冠状动脉疾病的常规手段，用于缓解患者的症状。它被认为优于单纯的药物治疗和生活方式调整等药物疗法，并成为最常见的治疗方法之一，被认为能够提高患者的生活质量和改善治疗效果。
反转： 随后，令人失望的结果出现了。2017 年的 ORBITA 假手术对照试验显示，与安慰剂组相比，支架植入术在运动时间和症状方面均未取得显著改善。这些结果结合之前的试验（COURAGE、ISCHEMIA）表明，支架植入术在硬终点指标方面并无优势，因此人们开始重新思考支架植入术的整体价值。
复兴： 在某些领域，支架植入术仍然占据主导地位。PCI器械制造商投入巨资开展针对医疗服务提供者和患者的营销活动，大力宣传支架的益处。这些营销活动，加上药物缓释支架的问世，无疑强调了其恢复血流和缓解症状的潜力。我们必须承认，在保守治疗与支架植入术的权衡中，医疗活动才是盈利的关键。如今，尽管支架植入术并非没有风险，尤其是支架血栓形成、动脉狭窄和感染等风险，这些风险每年可能导致数千例不良事件和死亡，但PCI仍然是治疗稳定性心绞痛的常用方法。
婴儿轮状病毒疫苗接种
是的，轮状病毒疫苗基本符合ERR模式，但也有一些细微差别： 初始疫苗 （RotaShield）经历了明显的逆转和撤回，而 轮状病毒疫苗接种的概念 随着新的疫苗配方（RotaTeq 和 Rotarix）的问世，该疾病得以复兴。
热情： 1998-1999年，首个口服轮状病毒疫苗（RotaShield）在美国疾控中心大力推广，并被推荐给所有美国婴儿，以预防严重的肠胃炎。它被誉为一项重大进步，有望大幅降低全球轮状病毒腹泻的住院率和死亡率。在清洁水资源匮乏、卫生条件差的发展中国家，轮状病毒更为流行。但现代发达国家的情况究竟有多严重呢？
反转： 1999年底，RotaShield疫苗因被发现会增加肠套叠（一种罕见但严重的肠梗阻）的风险而被撤出市场。此后几年，北美地区一直没有轮状病毒疫苗可用。质疑者们理所当然地提出疑问：考虑到在医疗体系运转良好的地区轮状病毒死亡率极低，全民接种轮状病毒疫苗真的有必要吗？
复兴： 2006 年的 RotaTeq 和 2008 年的 Rotarix 等新型疫苗相继上市，并展现出更佳的安全性。目前，美国、加拿大和大多数发达国家已常规推荐并向几乎所有婴儿接种这些疫苗。2013 年，轮状病毒疫苗受到污染，导致疫苗接种计划一度暂停，这造成了短暂的波折。尽管公共卫生部门声称轮状病毒疫苗已基本消除轮状病毒感染导致的住院病例，但仍存在肠套叠的潜在风险，而肠套叠可能致命。所有疫苗都存在一定程度的风险，虽然轮状病毒疫苗的风险/收益比看起来不错，但任何结果都不能保证完全无害。
有你有它。 热情、逆转与复兴很难一概而论，但如果逆转或重启是基于更高质量的证据，以及对利弊更清晰的理解，我们应该认为它们符合公众利益。然而，如果它们是基于制造商为了开拓新市场，或是推广者和其他有资金支持的机构为了获取新客户而推动的，我们真的能确定吗？
如果你被推荐使用一种新药、接受一种新外科手术或参与一项筛查项目，你或许应该了解一下它的历史。它在“热情”、“逆转”或“复兴”这三个阶段中处于什么位置？
