在现代医学中，当今的时代精神似乎可以用一个词来概括：“更多”。我们需要更多的核磁共振成像仪、更多的筛查、更多的手术、更多的药物、更多的医生。更多。更多。更多。就像建立在永无止境增长基础上的资本主义内在逻辑一样，我们的医疗保健系统也是如此。
鉴于这种不断增长的需求，我们需要认真思考一些问题：将更多集体财富投入医疗保健系统是否真的能带来良好的回报？我们或许会认为，任何医疗保健支出都能带来良好的回报，但如果这些投资经常以亏损告终呢？
过去30年，我们在对抗疾病方面取得了显著进展，但对于我们所有人都会面临的许多常见疾病，进展却微乎其微。尽管医疗成本不断攀升，情况依然如此。2015年，美国人在医疗保健上的支出约为3.2万亿美元，到2023年这一数字飙升至约4.8万亿美元，增幅约为50%。相比之下，同期GDP仅增长了25%。
所有这些额外的资金能给我们带来什么？
在诸如预期寿命等重要方面，我们正在倒退。自疫情爆发以来，美国人的平均预期寿命下降了2-3年，目前我们在发达国家中处于最低水平之列。尽管我们投入大量昂贵的药物来治疗这些问题，但儿童和许多成年人的心理健康状况却每况愈下。在降低心血管疾病或癌症（美国人的两大杀手）死亡率方面，任何进展都令人失望，而且微乎其微。最重要的是，在一些关键的医疗保健领域，我们投入的资金越多，似乎得到的却是更差的结果，这种做法在文化和经济上都威胁着我们的生存。
尽管医疗资源不断扩张，但也有一小部分人开始呼吁，是时候踩下刹车了，而且要快。无论从哪个领域来看：医院、体检、药物治疗、骨科手术、癌症治疗等等，几乎每个领域都有理由认为我们需要放慢医疗活动的步伐，尤其是在那些明显弊大于利的领域。
我认为，我们越来越倾向于将衰老过程中正常的生理波动医疗化，将原本代表健康生活的典型特征重新定义为疾病，并认为这些症状需要医疗干预。因此，老龄化人口正成为一个越来越有利可图的市场。
将正常现象医学化：关节的“白发”
我们以骨科手术为例——来探讨一下我所说的…… 正常状态的医学化骨科医生通常会对髋关节、膝关节、肘关节、肩关节、脊柱和手部进行手术，提供重要且必不可少的服务。
对于那些因髋关节磨损而饱受剧痛折磨的人来说，髋关节置换手术的价值毋庸置疑。但并非所有与关节相关的检查或医学影像都是必要的，有些甚至有害。仔细研究核磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、X光检查以及膝关节、肩关节或肘关节手术背后的证据，你会发现，我们接受的许多检查或手术对延长寿命和提高生活质量几乎没有任何帮助。
磁共振成像（MRI）设备的使用就是一个绝佳的例子。尽管MRI设备的总体数量已经大幅增长，但似乎每个人都认为MRI设备数量不足。过去十年间，一些州的MRI设备数量增长了35%，而与MRI相关的总收入增长了高达40%。
核磁共振成像显然是医院的一大摇钱树，但这些机器究竟有什么作用呢？剧透一下：它们通常只能检测到衰老的自然生理迹象。
今年早些时候，芬兰循证骨科中心（FICEBO）做了一件令人惊叹的事情，很难相信之前竟然没有人想到过。他们招募了大约600名健康的芬兰中年人，并对他们进行了肩部核磁共振成像检查。这些人没有任何疼痛或症状。他们就像你我一样，是普通人。
结果如何？99%的41至76岁健康成年人 核磁共振成像显示至少有一处肩袖异常没有症状，没有疼痛，也没有毁容。但一台高科技机器却告诉他们，他们患病了。这项令人震惊的研究于二月份发表。 JAMA内科这本应震动医学界，但却几乎没有引起任何波澜。
让我们仔细思考一下这件事的意义。核磁共振成像发现肩部存在“异常”这一事实，我们应该作何感想？ 几乎所有人都没有任何症状。？有症状患者和无症状患者之间全层撕裂的发生率没有差异。尽管美国人每年都要进行数以亿计的昂贵核磁共振扫描， 这项研究的结果 这表明，中年以后肩袖的变化就像老年人出现白发和皱纹一样正常。如果我们用这些偶然发现来为手术辩护，我们并非在治愈疾病，而是在对衰老这一自然过程进行昂贵且有创的手术。
现在把这个道理推及到膝盖上。同样的道理：很多膝盖“正常”的人，在核磁共振检查中都会发现“半月板撕裂”。
论证“停止实施”的必要性：为什么有些手术必须停止
在处方领域，近来人们对“减少处方”（deprescribing）概念非常关注，其核心在于积极削减、减少甚至取消处方，以改善患者的护理。而在医疗程序领域，人们则强烈呼吁“去实施”（de-plimentation），即重新思考医疗程序的价值，并重新制定何时实施这些程序的规则。这不仅仅是避免不必要的检查，更是避免那些已被高质量科学研究证实无效的常见手术。两项由芬兰研究人员开展的大型试验，彻底颠覆了人们根深蒂固的医学观念。 肩 和 膝关节疼痛.
关节镜下肩峰下减压术（ASD）— 切除肩部一部分骨头的行为，理论上是为了“增加”肌腱的空间，以治疗俗称“肩峰撞击综合征”的疾病。
它是全球最常见的骨科手术之一。然而，高质量的研究，例如 这次审判 研究发现，ASD手术提供了 没有相关益处 与安慰剂手术（即检查关节但不切除骨头）相比。即使在……之后 10年随访结果保持不变。 英国医学杂志 鉴于该手术与不进行任何治疗并无二致，因此强烈建议不要进行此项手术。尽管有此证据，全球范围内自闭症谱系障碍手术仍然普遍开展，且频率很高。
但这并非最糟糕的例子。
不必要的手术的典型例子是APM或 关节镜下部分半月板切除术（APM） 用于治疗退行性膝关节半月板撕裂。这种用于治疗膝关节半月板撕裂的“半月板切除术”已应用多年，并经过了多年的研究。 最佳且持续时间最长的试验可能是富达试验。 （上个月发表于……） 新英格兰医学杂志这项研究对患者进行了长达十年的随访，这在骨科手术领域几乎闻所未闻。结果明确：与安慰剂手术相比，APM 对症状的改善微乎其微，甚至没有改善。除了临床上的无效性之外，经济评估也得出结论：APM 用于治疗退行性撕裂是 不符合成本效益为什么？从长远来看，患者的处境通常会更糟，因为这些手术更有可能真正导致患者死亡。 加速膝骨关节炎的发展.
经济代价：北美“摇钱树”
芬兰等国在逐步淘汰低价值骨科手术方面处于世界领先地位，而北美医院却在这些“摇钱树”手术上投入巨资。在美国，大约 750,000万例膝关节半月板切除或修复手术 每年都需要进行此类检查。经济负担十分沉重，仅在美国每年就高达数十亿美元。每次自动胸外按压术 (APM) 的平均费用在 3,800 美元到 4,300 美元之间，但如果没有保险，费用可能高达 10,000 美元到 15,000 美元。
仅在美国，这些膝关节手术中不必要的术前检查和影像检查就估计占了…… 9.5亿美元的可避免支出 在一年内。
低价值医疗的一个关键标志是不同地区之间的差异。比较两个相似的地方，然后问：为什么某些手术的实施频率会有如此巨大的差异？例如，佛罗里达州或德克萨斯州的外科医生人均半月板切除术数量是华盛顿州或俄勒冈州的两倍，我们应该如何看待这一事实？德克萨斯州和佛罗里达州的居民就因此获得了更好的医疗服务吗？当然不是。现在比较一下几乎不做半月板切除术的芬兰和每年进行50万例手术的美国。我们能说美国人的膝盖状况更好吗？完全不能。关键在于，当某种手术价值较低时，你会发现其实施频率存在很大的差异，而这恰恰说明了低价值医疗的弊端。 不必要的变动治疗率的差异是基于地理位置而不是临床需求，这是奖励数量而不是价值的制度的一个显著特征。
系统性和伦理上的必然要求：我们必须向医疗浪费宣战
在美国，有许多值得关注的组织致力于对抗对药品日益增长的需求，例如“明智选择”（Choosing Wisely）、“医疗保健改善研究所”（Institute for Healthcare Improvement）和“洛恩研究所”（Lown Institute）。他们擅长研究现代美国医疗体系中普遍存在的无效性和浪费现象。然而，他们就像英勇的大卫，对抗着医疗工业复合体的巨人歌利亚。
然而，他们所争取的是一项崇高的、具有公共精神的行动，即摒弃那些已被证明无效或有害的医疗实践或干预措施。医学研究所的报告表明，正如…… 30%的医疗保健服务被认为是低价值的。这种做法不仅没有给患者带来任何益处，甚至更糟，还会造成有证据支持的伤害。除非医疗系统能够遏制“更多”的趋势，否则我们将无法为真正需要的人提供高质量的医疗服务。
停止实施不仅仅是一项节省成本的措施；它至关重要。 健康公平与可持续性低价值医疗服务会对医疗工作者和环境造成生理、心理和经济上的负面影响。当公共支付方认为某些医疗程序不值得公共资金支持时，低价值医疗服务往往会迫使人们转向私人市场，自掏腰包支付这些低价值医疗服务。这简直太荒谬了。尤其考虑到我们还面临着服务不足人群面临的问题，他们最容易接受低价值医疗服务，这进一步加剧了健康结果方面的不平等。
美国必须赶上世界其他国家，系统地找出过度使用的领域、变革的障碍，然后制定和推广有效的减少和“停止实施”方案。
通往可持续医疗保健体系的道路要求我们停止将关节的“白发”视为紧急手术。只要我们继续投入数十亿美元用于治疗肩痛或膝痛的手术（这些手术已被证明与安慰剂无异），我们就是在耗尽拯救生命所需的资源。
