从根本上讲，它的设计存在缺陷。设计者意在迎合公众，承诺提供旧系统无法完全实现的保障——确保获得价格合理的医疗保险以及对既往病症的承保。但他们关于能否保留原有医生或保单的说法是错误的。
此前，个人保险为了维持财务可行性，不得不将专业员工福利（PEC）排除在外。然而，雇主团体保险通常在等待期后会涵盖PEC，但额外成本却由其他员工分摊——这对中小型企业来说无疑是沉重的负担。在奥巴马医改法案下，高昂的PEC成本仍然被过于集中地分摊到少数几家同意继续作为交易所保险公司的机构身上。
需要非常广泛的基础来承担PEC风险
在欧洲最成功的医疗保健体系中，例如德国和瑞士，联邦政府通过国家资金池和政府补贴来承担高风险医疗费用，从而减轻了各个保险公司的负担。这些费用由国家税收分摊，而不是由单个保险公司承担，而且保险公司也被禁止拒绝高风险医疗费用投保人。
并非设计用于持久耐用
怀疑论者认为，奥巴马医改的设计者们早就预料到，随着保险公司数量不断减少，成本不断上涨，最终会导致医改走向失败。为了吸引公众，他们将昂贵的医疗费用减免项目（PEC）免费提供给交易所的保险公司。此外，其他一些原本价格不菲的优惠措施也被免费提供，例如终身无限额福利和26岁以下子女的医保。
这意味着，留在交易所的少数几家保险公司将不得不不断大幅提高保费，因为低风险和年轻的投保人会选择退出。高风险的投保人则会继续留在交易所，迫使保险公司为了避免破产而提高保费。这种不断加剧的逆向选择循环最终会导致整个体系的崩溃。交易所的保险公司完全可以退出。建立奥巴马医改的联邦法律没有像州法律强制指定风险参与那样，赋予保险公司强制参与的权力。
奥巴马医改的设计者们很可能采取的策略是，将其作为过渡措施，最终过渡到“单一支付方”的公费医疗体系。大型团体保险公司最初支持奥巴马医改的通过，因为在过渡到单一支付方体系后，这些保险公司将成为第三方管理机构（TPA）。在未来的单一支付方市场中，TPA 将获得一笔固定费用（例如 3% 或 4%），且不会面临亏损，负责代表联邦政府处理保费和支付理赔。然而，这种策略忽略了过去 TPA 模式的失败经验，在这些尝试中，由于 TPA 本身不承担任何责任，反而往往推高了整体理赔成本。
奥巴马医改未能长久实施的另一个迹象是，它从未解决个人保单无法享受税收减免所带来的竞争劣势。相比之下，雇主提供的团体保险则享有长期存在的免税待遇。这项政策在二战期间设立，旨在规避工资和物价管制，但并未被废除，部分原因是公众乐于享受税收减免。
在他2001年那篇具有里程碑意义的文章中，“如何治愈医疗保健诺贝尔经济学奖得主米尔顿·弗里德曼曾抨击这种做法，因为它会导致防御性医疗推高整体成本，而个人却无需考虑价格/价值。“谁会在乎那些额外的、不必要的手术？反正又不用你付钱。”
为了应对美国诉讼频发的侵权诉讼环境，医生们倾向于开具额外的付费检查单，将其视为“防御性医疗措施”。据估计，这会使整体医疗成本增加10%至15%。
此外，由于公众喜欢税收减免，为了更好地参与竞争，个人保险选项可能需要提供一些税收减免。
奥巴马医改在实现全民医保方面效果不佳——许多人仍然没有医疗保险。
奥巴马医改的支持者最初的目标是为2010年需要医疗保险的49万无保险美国人提供保障。然而，15年后，根据政府自身的统计，仍有27万人没有医疗保险。事实上，许多年轻人不购买医保是因为价格太贵。即使是征收不购买保险税的备选方案，现在也几乎销声匿迹了。低医疗风险人群基本上都在自保，把医院急诊室当作最后的保障。
在拜登政府执政的最后几年，每年有70亿美元的联邦资金被用于补贴交易所保险公司收取的高昂保费。这些补贴将于今年到期，而政府停摆则成为迫使拜登继续提供这些高额补贴的一种策略。
此外，许多所谓的新参保者实际上只是获得了扩大后的医疗补助计划（Medicaid）。奥巴马医改的医疗补助计划扩大方案以9比1的联邦资金匹配比例吸引了30个州加入，覆盖了收入高于贫困线标准38%的成年人。然而，由于政府支付的费用远低于医疗成本，许多人找不到愿意接受医疗补助的医生。而且，医疗补助计划的支出也呈爆炸式增长——从2010年的390亿美元飙升至如今的900多亿美元。
不要向年轻人收取过高费用
奥巴马医改的一大缺陷在于其对年轻人医保定价不当——不允许按年龄定价。这是2012年最高法院就国会是否有权强制民众购买保险举行的电视听证会上提出的第一个问题。奥巴马的副检察长辩称，年轻人不购买保险是不负责任的，这导致医院急诊室不得不补贴免费治疗他们，因为年轻的受害者在遭受重伤或患病后无力承担高额医疗费用。
塞缪尔·阿利托大法官立即驳斥了这一论点，并指责政府才是造成问题的根源。许多州实行“社区定价”，这意味着他们不允许按年龄对医疗保险进行定价。因此，年轻人因为没有购买保费过高的保险（例如3,000美元的保单）而受到批评，而按年龄定价本可以让他们以更低的价格购买到保单。阿利托随后批评了奥巴马医改的解决方案。该方案仍然让他们支付过高的费用；只不过现在情况有所不同了。 这需要他们购买 这种高价保险是为了补贴老年投保人。正如阿利托总结的那样：“一定有更好的办法。”
最高法院以7比2的最终裁决认定，强制购买保险违反宪法第一条第八款——联邦政府的这项权力并非宪法明文规定——因此违宪。裁决允许对未购买保险者征税，最初税额较小，但目前已不再强制执行。
无法采用欧洲式的联邦保险
如果奥巴马医改并非美国实现全民医保的最佳途径，我们该何去何从？遗憾的是，世界上最好的全民医保体系（例如德国和瑞士的体系）无法在美国复制。尽管它们都通过竞争机制来改善社会化医疗，但它们的联邦政府有权强制推行其医疗计划，并要求提供联邦设计的医保覆盖范围。它们也拥有足够的税收意愿和权力来支付全部的医疗保险补贴。它们不受我们宪法的约束，我们的宪法将这些解决方案完全限定于各州。
更好、更可持续的解决方案——由各州自行实施
为了避免联邦强制措施带来的争议，应该以各州可持续的、市场化的方案取代奥巴马医改。州汽车保险市场已经提供了这样的蓝图。几乎每个州都要求所有车辆购买责任险。那些难以投保的高风险驾驶员可以通过指定风险计划获得保障，并享受补贴费率。
类似的框架也适用于医疗保险。佐治亚州已向州议会提交一项法案，旨在保障民众获得基本医疗保险，并通过州政府管理的资金池补贴既往病症的医疗费用。补贴将根据收入情况进行评估——低收入糖尿病患者可能获得既往病症医疗费用80%至100%的补贴，而高收入者则无法获得任何补贴。
为了进一步降低成本，佐治亚州法案采用了公平、基于真实成本的精算原则，并鼓励使用享有税收优惠的健康储蓄账户（HSA）。通过设定高额的自付额，该法案允许享有税收优惠的HSA账户支付低于自付额的医疗费用。
理论上，一个州可以……等同 即使联邦政府无权强制要求，年轻人也可以购买健康保险。然而，这种强制措施或许并非必要。如果允许购买高免赔额的健康储蓄账户（HSA），例如每年保费500美元，年轻人就会更有动力自行购买。私营银行在向他们发放信用卡时，甚至可能要求他们购买此类保险，就像抵押贷款公司要求借款人购买火灾保险以保障抵押品一样。
如何保障和资助昂贵的PEC保险
解决高昂的医疗保险费用的办法是，将负担广泛地分散到政府税基上，而不是将补贴浪费在富裕人群身上。可以由州政府设立医疗保险资金池，联邦政府提供等额配套资金，例如按3:1的比例，类似于医疗补助计划（Medicaid）。可以借鉴医疗补助计划的联邦资金支持机制：如果没有补贴，低收入人群如果必须全额支付所需的医疗保险费用，就会陷入贫困。
此外，还应按疾病类型衡量个人紧急医疗保障 (PEC) 的实际成本。例如，糖尿病的精算预期平均成本可能为每年 6,000 美元。与其仅仅由公共资金池支付这笔费用，不如让专业保险公司参与竞标，并利用对潜在损失缓解措施的研究成果来争取折扣。这样，社会既能从研究中受益，被保险人也能通过采取激励措施来减少损失。
建立竞争性的州级基本医疗保险计划，其效率可能与汽车保险的指定风险计划不相上下。总体而言，50家汽车保险公司在各州展开竞争，为指定风险提供丰厚的补贴，并高效地保障所需的保险范围。几十年来，美国个人汽车保险的总利润率平均接近4%。
利用现有的州保险监管体系
许多人并不了解各州现有的保险监管体系。该体系由联邦法律于1945年设立，各州对所有在本州获得许可的保险公司的费率、规则、承保范围和财务责任拥有监管权。各州甚至每年都会监测并公布每家保险公司和每项主要保险业务的整体利润率。此外，各州还会定期对每家保险公司进行审计，以确保其遵守州法律。
因此，州政府不仅可以监管保险费率，确保其公平合理，而且各州众多的汽车保险公司也有助于保持价格竞争力，并提供更优质的服务。看看电视上那些广告，它们都在想方设法让你如果不满意就轻松更换保险公司。
接下来，降低雇主对所谓“豪华”福利项目（即福利过于慷慨的项目）的税收抵免。这将节省税款，并通过取消一些不必要的医疗程序来降低成本。雇主可以通过健康储蓄账户（HSA）节省部分防御性医疗费用，并有可能提高因税收优惠减少而损失部分福利的员工的现金补偿。
雇主提供的医疗保险已经过时了
很少有员工会在同一家公司长期任职。一旦离职，他们的医疗保险也就随之失效。虽然可以通过COBRA法案延续医疗保险，但费用非常昂贵，而且新雇主通常还会设置等待期，尤其是对于有特殊教育需求的员工而言。因此，购买个人医疗保险更为明智，因为它像汽车保险和房屋保险一样可以随身携带。
此外，企业更愿意专注于核心业务，而不是补贴员工的医疗保险。在许多欧洲国家，雇主无需补贴医疗保险，因此他们的产品比美国更具竞争力，因为在美国，团体医疗保险的成本会降低员工的现金收入。个人保险也避免了新员工仅仅因为医疗保险而接受工作，而非出于对公司整体使命的认同而加入公司的问题。
如何解决个人保单的税收不公平问题
如果个人购买基本健康保险，可以通过扩大标准税收抵扣额来轻松提供税收减免。首先，对于20岁及以下的年轻人，每年可额外获得500美元的标准抵扣额。随着被保险人年龄的增长，抵扣额也随之增加——20岁以上，每增加一岁，抵扣额增加100美元，这反映了平均健康保险费用会随着年龄的增长而明显增加。
这些扣除额应按照与社会保障相同的生活成本调整进行调整。已婚夫妇的扣除额将是单身人士的两倍。
较富裕的公民在申报逐项扣除时，不使用标准扣除额。他们仍然可以为基本个人健康保险选择逐项扣除。
由于目前个人保险种类很少，因此允许的新扣除项对联邦财政造成的减少将是微乎其微的。
美国最高法院会允许像佐治亚州这样的州级项目吗？
目前，联邦法律奥巴马医改规定，所有医疗保险必须免费提供个人紧急护理（PEC）保障。如果佐治亚州的法案获得通过，最高法院的再次审查很可能会发现，奥巴马医改在上次审查未涉及的其他方面也违宪。最高法院可能会以同样的理由禁止联邦强制购买医疗保险，并据此认定国会无权强制规定个人紧急护理（PEC）的额外免费保障、终身无限额福利或25岁之前受抚养人的免费保障。要求私人医疗保险必须涵盖个人紧急护理（PEC）的保障并非宪法第一条第八款列举的联邦权力。
这样的法院裁决可能会给各州几年时间来制定符合规定的替代方案。或许可以借鉴佐治亚州甚至马萨诸塞州的“罗姆尼医改”法案。我们宪法中蕴含的联邦制原则允许各州进行创新，而那些更成功的州级制度将会被其他州效仿。
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迈克尔沃尔特斯 他曾任美国财产保险精算学会主席，并曾任全球最大精算咨询公司高级合伙人。他精通汽车和房屋保险定价，并擅长利用剩余市场解决方案，为难以投保的汽车和房屋保险提供必要的保障。他曾起草提交给佐治亚州立法机构的法案，该法案提出了一项可行的奥巴马医改替代方案。
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