介绍
在一个 以前的文章文中，我提出了十条针对循证医学 (EBM) 的实践和实质性批评。但 EBM 还存在更大的形而上学、本体论和认识论问题。许多作者认为，EBM 和证据层级结构回避了医学哲学中的重要争论。在本文中，我将回顾与 EBM 和证据层级结构相关的七个哲学争论，包括：
- 层次结构并不是科学中因果关系的通常构建方式；
- 证据和解释是两码事；
- 推理差距可能无法弥合；
- 贝叶斯统计数据早已被证明优于 RCT 所依赖的频率统计数据；
- 科学永远无法证明假设，只能反驳假设；
- 实际的医疗实践必然是务实的，与循证医学的客观主义不同；
- 医学本身是一种实践，而不是一门科学。
等级制度并非科学中因果关系的构建方式
一些作者指出，循证医学（EBM）倾向于忽视基础科学（也称为“基础科学”或“基础”科学，在本节中我将同时使用这三个术语）的贡献。基础研究的定义是“在受控实验室环境中使用非人类受试者进行的任何研究。其重点是理解疾病或疾病过程背后的细胞和分子机制”（“基础研究”，日期不详）。《韦氏词典》将基础科学定义为“医学研究的任何一门基础科学（例如解剖学、生理学、细菌学、病理学或生物化学）”（“基础科学”，日期不详）。
CEBM证据层次体系将基础科学列为第五级证据，低于Strauss等人（2005）等人提出的值得一读的门槛。需要明确的是，CEBM和其他证据层次体系并非将基础科学完全排除在医学研究之外——它们只是禁止医生在做出临床决策时考虑基础科学（想必其他人，即制药公司和学术研究人员，可以继续采用更全面的方法）。以这种方式排除基础科学是一个奇怪的选择，因为基础科学一直是确立因果关系的重要组成部分。
布卢姆（2005）写道，
基础（实验室）研究与临床（流行病学）研究密切相关。流行病学的历史表明，生物医学研究其中一个方面的进步往往依赖于另一个方面的进步；这一点在传染病领域尤为明显，但对于理解慢性病也同样重要（第538页）。
布卢姆（2005) 认为循证医学 (EBM) 应该从证据层级结构转向“证据网络”，即流行病学和实验室生物化学齐头并进 (p. 535)。就其本身而言，这是一个绝佳的观点，但我认为可以进一步拓展证据网络的概念——将医生和患者的主观智慧纳入其中。我将在本文后面详细阐述这一点。
罗林斯（2008）写道：
等级制度试图用过于简单、伪量化的现有证据质量评估来取代判断……证据的等级制度应该被接受——实际上是拥抱——多种方法所取代（第586页）。
戈登伯格（2009) 认为，在证据层次结构中降低病理生理学的地位是没有必要的，“因为病理生理学通常能提供对因果关系的更根本的理解，而且在科学上绝不逊色”（第 180 页）。
拉卡兹（2011) 发出警告，认为证据等级体系忽视了基础科学的贡献。如上所述，基础科学通常被分配到证据等级体系的较低层级。虽然不同层级的划分是基于“质量”的考量而合理化的，但事实上，“循证医学 (EBM) 的支持者几乎没有理由将基础科学置于循证医学等级体系的如此低的层级”（La Caze， 2011，第 96 页）。“循证医学 (EBM) 的支持者敦促临床医生根据大型随机研究的结果做出决策，而不是基于基础科学提供的药理学和生理学的机械理解”（La Caze， 2011，P。 83）。
虽然 EBM 运动的领导者如 Sackett 等人确实如此（1996) 在早期关于循证医学的论述中提到整合所有证据，但在实践中，证据等级制度已成为一种分类机制，决定哪些研究（RCT）值得阅读，哪些证据（其他所有证据）值得忽略。与建议评估所有证据的整体医学方法相反，在循证医学中，“随机研究的证据被认为优于来自较低等级的证据，包括来自基础医学的证据”（La Caze， 2011，p。 84）：
拉卡兹（2011) 在其基础科学辩护中，提请大家注意下文将深入探讨的一个问题——从样本群体推断特定患者的问题（La Caze 将此称为“外部效度”问题，Upshur (2005) 下文将其称为“推理差距”）。
EBM 对医学证据的论述未能认识到基础科学和应用临床研究机制之间的相互关联。EBM 错误地将不同类型的医学证据视为独立的个体。在判断临床研究对个体患者的相关性时，EBM 对医学证据论述的问题尤为明显。这就是“外部效度”的问题。外部效度是指研究结果在多大程度上可以推广到研究对象之外的患者，它与内部效度形成鲜明对比。尽管外部效度问题得到了广泛认可，但在 EBM 文献中，关于如何克服外部效度问题的论述却少之又少。这是因为任何对外部效度问题的回应都依赖于根据基础科学来解释临床研究。EBM 的不足之处在于它缺乏对基础科学与临床研究之间关系的论述（La Caze， 2011，P。 89）。
科学和医学的各个分支通常作为一个相互交织的系统协同工作，因此 EBM 优先考虑系统的某一分支而非其他分支是很奇怪的。
理论、实验和数据都是相互联系的；指定并帮助评估实验模型的基础科学是应用临床研究成果的一部分（La Caze， 2011（第 94 页）……临床研究或许可以驳斥基础科学，但更多时候，它能够完善和提升人们对基础科学所描述的机制如何在临床护理中实现的理解。正如单凭基础科学无法预测患者预后一样，单凭临床研究的统计结果也无法指导如何恰当地应用这些结果。与其将基础科学和应用临床研究的统计结果割裂看待，不如认识到这些证据来源之间的联系，从而取得更大的进展（第 96 页）。
对基础科学的贬低是 EBM 如何忽视系统而偏袒某些部分和某些参与者的又一个例子。
证据和解释是两码事
Upshur 和 Tracy (2004) 指出，证据本身并不能表明应该做什么； 解释 证据是关键。但循证医学（EBM）忽略了证据与解释之间的区别，并暗示适当的证据（在他们看来，即随机对照试验）具有决定性。在此过程中，他们未经辩论就偷偷地引入了一种决定论的哲学，这与实际的医疗实践背道而驰。Upshur 和 Tracy (2004）努力纠正通过 EBM 出现的证据确定性观点：
证据具有一些值得注意的独特属性。临床研究得出的证据具有临时性、可废止性、突发性、不完整性、受伦理、经济和计算因素约束、集体性、跨学科分布不对称、历史局限性以及受市场影响（Upshur，2000）（Upshur 和 Tracy， 2004，P。 201）。
但实际应用证据需要不同的技能：
行医之道只能通过实践来学习。它并非遗传，也无法被揭示。学会观察、学会倾听、学会感受、学会嗅觉，并明白唯有实践，你才能成为专家（Osler，1968，引自 Upshur 和 Tracy， 2004，P。 202）。
Upshur 对证据的看法也体现在与 Gupta 的通信中（2003):
…Upshur（个人通信）指出，证据本身并不构成真相；相反，证据在确定什么是真实的方面发挥作用。他以法律概念“证据”作为类比。在法庭案件中，“证据”被用来支持关于犯罪过程中实际发生情况的各种理论。根据现有证据，“发现”其中一种理论最有可能是真实的。支持结论的证据的选择是经过协商和辩论的，并受到社会和其他力量的影响，例如权力、胁迫以及谈判者或谈判者群体相对于其他谈判者的私利。这些力量可能会影响最终选择哪些结论或理论作为最有可能的真实结果（Gupta， 2003，P。 116）。
古普塔（2003）继续说道：
证据是赋予事实的一种地位，至少在一定程度上反映了一种主观和社会判断，即该事实增加了特定结论为真的可能性。对于任何给定的一组现象，可能存在许多可用的事实，它们可以作为多个结论或理论的证据。然而，只有部分事实会被视为一个成功结论或理论的证据，而该结论或理论本身是从多个选项中选出的。因此，证据并非如循证医学（EBM）所暗示的那样，仅仅是研究数据或事实，而是一系列服务于各种社会和哲学议程的解释（第116页）。
如果人们想要解决医学领域的复杂问题，证据与解释之间的关系至关重要。如果人们只是想销售利润丰厚的药品，那么这种关系就不那么重要了。循证医学（EBM）未能充分阐明证据与解释之间的根本区别，这一事实确实令人担忧。
推理差距可能无法弥合
厄普舍尔（2005) 指出，试验中使用的样本人群通常与使用特定疗法的实际人群差异很大。医生通常需要根据样本人群推断出具体患者的情况——但 Upshur (2005）认为，这种演绎（有时也称为外推或推理）比表面上看起来更成问题。他写道：
以 RCT 和荟萃分析形式呈现的临床研究证据充其量只能提供暂时的依据——即药物 X 可能有效，而非药物 X 一定会有效。使用各种现有药物，成功治疗的概率差异巨大；虽然有各种各样的方法来描述这些益处，但并不存在一种每次都有效的治疗方法。因此，此类证据本身并不具有任何指导意义，p 值或置信区间也并非必然：证据不会告诉医生或患者该做什么，也不具有令人信服的认知或道德力量（第 483 页）。
厄普舍尔（2005）表明，医学面临着一个无法化解的问题，即 RCT 的平均结果并不能表明哪种治疗方案适合个体患者。但目前的循证医学（EBM）构建模式忽视了这一“推理鸿沟”。他写道：
元分析和随机对照试验（RCT）使用统计技术来计算结果指标，这些指标是分布在人群中的平均值。治疗效果的异质性似乎是一个无法解决的问题（Kravitz、Duan 和 Braslow，2004）。[拥有]平均值结果绝不会指导我们应该如何对待任何一位患者。知道药物 X 平均而言对 Y 病症的效果优于安慰剂，并不能说明药物 X 对患有 Y 病症的特定患者有效。这仍然可能造成误用。人们可能认为药物 X 是针对患者 Z 治疗 Y 病症的合适方法，但实际上却发现它要么无效，要么甚至有害（第 488 页）。
这种推理鸿沟不太可能弥合，因为人类群体千差万别，因此对医疗干预的反应也总是千差万别。贝叶斯统计或许有助于缩小这一差距（参见下一节），因为它允许人们随着新证据（影响假设先验概率的条件概率）的出现而不断改进估计。但即使有了贝叶斯统计，人们所能得出的最好结果也只是概率，而不是循证医学（EBM）的确定性思维。这些是医学哲学核心中非同寻常的争论——而循证医学的支持者正是绕过了这些争论，将随机对照试验（RCT）作为临床决策的唯一工具。
贝叶斯统计早已被证明优于 RCT 所依赖的频率学派方法
沃勒尔（2002）对循证医学过度依赖 RCT 的批评尖锐无情。他描绘的画面是频率论统计学家和贝叶斯统计学家（以及哲学家）之间围绕循证医学认识论基础的争论。他指出，频率论统计学家将 RCT 提升到证据体系的顶端，将其视为克服研究偏见的灵丹妙药，但这种排名缺乏证据支持。
沃勒尔（2002) 写道，传统上有三个论点被用来支持随机化：
- “从显著性检验的逻辑出发的费舍尔论证”——即频率派显著性检验，根据定义，需要随机化才能有效，“以便试验中的任何特定个体进入任一组的概率相同” （第 321 页）；
- 认为“随机化控制了所有已知和未知的变量”（第 321 页）；
- 针对选择偏差的随机化控制（第 324 页）。
沃勒尔（2002) 认为这些论点都经不起仔细推敲。
罗纳德·费舍尔是一位英国统计学家，他的洞见促成了现代统计学的诞生（Hald，1998）。费舍尔认为，随机化是“保证显著性检验效度”的唯一手段（1947年，载于Worrall， 2002，P。 321）。
沃勒尔（2002) 对此的回应是：
- “[首先]事实上，即使就其本身而言，也不清楚该论证是否有说服力[引用Lindley，1982年，以及Howson和Urbach，1993年]；”
- “其次……当然，有很多人（并非所有人都是坚定的贝叶斯主义者）认为整个经典显著性检验不具备认识论效度，因此，即使有令人信服的证据证明显著性检验的合理性以随机化为前提，他们也不会相信随机化的必要性”（第 321 页）。
- 他继续说道（引用 Dennis Lindley, 1982 的观点），“存在着无数可能的混杂因素”，因此，事实上，不可能像频率论者所声称的那样，控制所有已知和未知的变量（第 324 页）。
- 此外，虽然通过随机化对临床医生实施盲法确实有助于控制选择偏差，但这只是实现这一方法论目标的众多方法之一（第 325 页）。
2008年，迈克尔·罗林斯在伦敦皇家医学院发表年度哈维式演讲，挑战了循证医学的诸多原则。他指出：“关于治疗干预措施的决策，无论是针对个人还是整个医疗保健系统，都应基于所有现有证据。认为证据可以可靠或有效地划分‘等级’的想法是错误的。”（罗林斯， 2008，第579页）。这对日益以循证医学和证据层级结构为核心的医疗保健体系构成了直接挑战。在演讲中，他还礼貌地站在贝叶斯学派一边，反对频率学派：
越来越多的统计学家（Ashby，2006）认为，解决频率学派方法在设计、分析和解释随机对照试验（RCT）中固有的诸多难题，在于更多地运用贝叶斯统计。贝叶斯统计的这种概率概念——主观概率或逆概率——是指在给定某些数据的情况下，假设成立的可能性。因此，频率学派方法研究的是特定假设（通常是零假设）条件下某些数据的概率，而贝叶斯方法则相反（即，基于特定数据的假设的概率）（第 581 页）。
但他指出，“监管机构有时不愿承认贝叶斯方法可能具有优势”（Berry et al. 2005，载于 Rawlins， 2008，P。 582）。
“科学永远无法证明假设，只能反驳假设……”（波普尔学派 vs. 循证医学）
艾尔·沙哈尔（1997) 同样挑战了循证医学的认识论基础——不过是从波普尔的视角。医生兼流行病学家 Shahar 认为，循证医学是对一些科学家不愿讨论的复杂认识论问题的回避。他写道：“‘循证医学’充其量只是‘医学’的无意义替代品，最糟糕的情况是，它只是医疗实践中新型权威主义的伪装。”（Shahar， 1997，P。 110）。
他继续说：
如果证据指的是生物医学，那么从逻辑上反对使用“循证医学”一词就相当简单。至少有一派逻辑思想认为，科学研究永远无法证明，甚至“几乎”无法证明科学假设，而只能在原则上证伪它们（Popper 1968；Agassi 1975；Miller 1982）。科学假设——医学假设也不例外——永远是对真理的猜想。它们或许经受住了多次检验，并吸引了大批信徒，但这并不能改变它们永久的猜想地位（Shahar， 1997，P。 110）。
对于波普尔主义者来说，循证医学（EBM）的问题远不止其他人所指出的那些普遍性和技术性问题。问题在于，循证医学所依赖的归纳法（根据临床试验推断特定患者）并非有效的方法论。Shahar (1997）写道，
归纳推理程序——即从观察到的现象推断未观察到的现象——总是不合逻辑的（Popper 1968；Popper 和 Miller 1987），在临床试验中同样如此……（1）无论多少次成功试验，都无法为“治疗方案 A 总是优于安慰剂”这一理论提供逻辑支持；（2）无论多少次“负面”试验，都无法为“治疗方案 A 永远不会优于安慰剂”这一理论提供逻辑支持。正如 Popper 等人一直坚持认为的那样：归纳逻辑并不存在。构建一个归纳逻辑系统是不可能的（Miller 1982）（第 111 页）。
虽然 Upshur (2005) 因 EBM 跨越推理鸿沟而感到困扰，Shahar (1997）进一步指出，这一差距永远无法完全弥合。波普尔主义者同样拒绝接受 RCT 所依据的频率论假设：
统计假设检验，尤其是“统计显著性”的概念，一直饱受诟病，几乎无人反驳（Rothman 1986a；Gardner and Altman 1986；Poole 1987；Goodman and Royall 1988；Oakes 1990；Schervish 1996）。如果有人坚持对检验结果的统计解释必须遵循规则（例如 P < 0.05），那么他应该记住，无论是在物理学还是在临床研究中，都不存在这样的逻辑规则（Shahar， 1997, P. 111-112）。
沙哈尔（1997) 认为，考虑到异质性人群，个性化医疗是唯一符合逻辑的证据方法：
最佳实证经验，至少在慢性稳定性疾病的情况下，应通过仅纳入一名患者的随机、双盲、交叉试验来提供：即该患者本人（Guyatt 等人，1986）。任何文献检索证据的方法，只要可行，都比“n-of-1 试验”更好。有趣的是，循证医学成果不佳，而这恰恰是几位科学家（其中最著名的是 Guyatt）在 1 世纪 1980 年代将 n-of-1 试验方法引入临床实践而应受到赞扬的成果。为什么这两个主题的贡献者未能意识到基于文献的证据和 n-of-114 试验方法无法共存，这对我来说是个谜（第 XNUMX 页）。
对于 Shahar (1997) 来说，EBM 是一种不合法的尝试，旨在消除医疗实践中不确定性所带来的令人不安的现实：
有人可能会问，在长期存在不确定性的情况下，医生该如何做出医疗决策。答案很简单：基于对经验的某种解读——这是一种主观行为，没有普遍接受的逻辑规则（第115页）。
沙哈尔（1997）最后写道：
每当有人挥舞 循证医学 当着你的面，要求你直接回答以下问题：循证医学的证据是谁的证据？（第116页）
根据我的博士论文第五章中提出的证据 论点 我们已经找到了Shahar问题的答案。实际上，EBM告诉医生应该依赖的证据，正是制药公司通过与海外（通常是中国）合同研究组织（CRO）签订合同而获得的证据，这些证据由制药公司雇佣的代笔撰写，并发表在通常存在自身经济利益冲突的科学期刊上。EBM是企业对医学的隐形接管，只有少数批评者对其令人不安的背景和影响提出质疑。
实用主义者与循证医学
医学哲学中的实用主义学派也对他们所谓的循证医学的客观主义本体论表示异议。实用主义被定义为“一种强调信仰和理论的实际应用及其后果的哲学，认为思想或事物的意义取决于该思想在现实生活中的可检验性”（实用主义， 呐)。客观主义被定义为“认为一切现实都是客观的、外在于心灵的，知识可靠地基于观察到的物体和事件的若干学说之一”（客观主义， 呐).
讽刺的是，循证医学自认为是一场务实的运动。但 Goldenberg (2009) 认为 EBM 实际上是一种客观主义哲学。
正如DeVries和Lemmens（2006）所言，“证据”是一种社会产物，受不同利益相关者（患者、医学研究人员、医院管理人员、临床医生、政策制定者等）在生成和确定证据参数方面所持有的不同权力和权威的影响。以最佳证据标准或科学严谨性等技术和方法论考量取代这些规范性考量，被认为在伦理上存在问题（Goldenberg，2005）。虽然循证方法关注的是寻找最佳证据（根据其预先定义的标准）来回答研究和治疗问题，但批评者提出了一个颇具挑战性的问题：谁的证据在设定最佳实践的标准（Harari，2001；Shahar，1997；Stewart，2001；Walsh，1996；Witkin和Harrison，2001）？（Goldenberg， 2009，P。 170）。
戈登伯格（2009) 认为 EBM 的客观主义倾向使其不适合日常医学的需求。
“客观性”这一术语在科学和其他知识追求活动中具有重要的认知意义。它被寓言地描述为“矗立在我们文化神殿中神圣知识象征中的石像”（Burnett 2008）。客观性与现实、真理和可靠性等同样强大的概念的典型联系，进一步强调了其认知威力。然而，这种客观主义的本体论，即证据“说话”，可靠的知识随之而来，对（实际的）医疗实践构成了职业危害。主观内容甚至会混淆最严谨的循证实践，因为研究议程的制定（包括哪些项目获得资助以及资助的原因）、原始研究中证据的产生，以及选择哪些证据来指导政策和实践（Goldenberg， 2009，P。 170）。
戈登伯格描述了 EBM 的某种悖论——一方面，它的支持者呼吁某种纯粹的客观性标准（通过 RCT），另一方面却忽略了 RCT 并不像看起来那么客观的证据。
循证医学（EBM）僵化且基于规则的证据等级体系与实用主义科学探究的开放式、临时性风格形成鲜明对比。循证医学的创始人认为，该等级体系的排序基于确定性水平（Sackett 等人，1991）。这标志着循证医学从实用主义科学转向更客观主义的认识论，因为各种抽象的、对随机试验方法普遍严谨性和适用性的主张，将证明其对 RCT 黄金标准地位的坚持存在问题，而这些主张在实际的健康研究实践中并未得到证实。相反，不同的健康研究需要不同的设计，因此并不存在黄金标准的方法论（Goldenberg， 2009，P。 174）。
我觉得循证医学（EBM）最令人困扰的地方之一，并非在于它本身的实证主义或客观主义，而是它展现出某种“企业实证主义”和“企业客观主义”。我的意思是，在循证医学中，（大部分）来自企业的数据被赋予了决策的专属特权，尽管有证据表明这些数据质量低下；而其他有效但通常不属于企业的方法，例如观察性研究或注册研究，则被彻底摒弃。
戈登伯格认为，“绝对主义对确定性的追求可以解释 EBM 的吸引力和快速普及”（第 181 页）。
保罗·费耶阿本德 (Paul Feyerabend) (1978) 曾将科学描述为痴迷于其自身的客观性和普遍性的神话，而在医学领域，凯瑟琳·蒙哥马利 (Katherine Montgomery) (2006) 认为，医学错误地将自己定义为一门科学，其对科学的形象已经过时，既不符合医学本身，也不符合科学本身。费耶阿本德等人也曾将科学描述为一种压抑的意识形态，它始于一场解放运动。循证医学 (EBM) 在一定程度上强化了这些形象，其对科学医学的客观主义论述和严格的证据等级制度都体现了这一点。如果设立证据等级制度是为了驳斥怀疑论并确保确定性，那么它恰恰是费耶阿本德所憎恶的典型例子：科学声称的真理远远超出了其实际能力。批评者坚持认为，科学无法满足这种对确定性的认识论追求。科学充其量——并且目前也处于最佳状态——是当它被认为是民主的、临时的和易犯错的（Goldenberg， 2009，P。 182）。
这并不是说科学和医学永远无法成为解放的工具。而是说，美国现有的科学和医学，在很大程度上，是垄断资本主义的科学和医学，将利润置于人民福祉之上，这与其自身宣称的方法和原则相冲突。
医学作为科学 vs. 医学作为实践
In 医生如何思考，凯瑟琳·蒙哥马利（2006) 认为医学既不是科学也不是艺术，而是社会科学——具体来说，是亚里士多德所说的实践推理的发展。 实践智慧。她写道，
医学是一门科学——一种实证主义的“所见即所得”的物理世界表征——的假设几乎未经医生、患者和整个社会的检验。其代价是巨大的。它导致了严苛甚至残酷的教育，不必要的非人性化临床实践，不满意的患者和沮丧的医生（引自 Engel 1977 年在 Montgomery 的著作中， 2006，P。 6）。
但根据蒙哥马利的说法，医学作为科学并不符合医生实际工作方式的证据（2006).
无论医生使用的科学多么扎实，技术多么精准，临床医学仍然是一种解释性实践。医学的成功依赖于医生的临床判断能力。它既不是一门科学，也不是一项技术技能（尽管它运用了两者），而是一种探索普遍规则——科学原理、临床指南——如何应用于特定患者的能力。用亚里士多德的话来说，这就是—— 实践智慧或实践推理（蒙哥马利， 2006，P。 5）。
蒙哥马利（2006）将医学称为一种“实践”，并继续将古老的智慧重新引入对话中。她写道：
科学与艺术二元论所忽视的是医学作为一种实践的特征……亚里士多德描述 实践智慧 在《尼各马可伦理学》中，理性被视为一种智力能力或美德，它属于实践活动而非科学。尽管21世纪的科学受益者并不习惯思考不同类型的理性， 实践智慧 然而，实践推理仍然是一个有价值的、甚至是熟悉的概念。作为一种解释性的、赋予事物意义的认知方式，实践理性会考虑背景、不可预测但可能具有重要意义的变量，以及尤其关注随时间变化的过程（第33页）。
如果医学在最好的情况下被恰当地视为一种社会和哲学实践，那么目前所教授的循证医学 (EBM) 就打断了这种实践。循证医学将医学实践固化于一种频率论的、企业化的本体论。循证医学的设计意图非常明确，它完全摒弃了多种相互冲突、不断变化的认知方式，并用单一的企业化渠道——随机对照试验 (RCT)——取而代之。
结语
正如任何成功的营销方案一样，循证医学 (EBM) 这个词本身无可非议，令人赏心悦目。但过去三十年来，在发达国家普遍推行的循证医学™ (EBM™) 背后的实际运作机制却被企业控制，被操控，对医学哲学中的重要辩论不闻不问，并将致命的垃圾科学奉为金科玉律。想想看：过去三十年，最畅销的药物包括疫苗、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 和其他精神药物以及他汀类药物。所有这些药物都遵循循证医学 (EBM) 的准则获得许可。然而，在现实世界中，它们中没有一个被证明利大于弊。循证医学已经将对抗疗法变成了一个“波将金村”——一个美丽的外表，背后几乎没有任何实质内容。
循证医学（EBM）的历史读起来就像一出希腊悲剧。一群聪明、看似善意的人组织起来，试图接管医学实践。他们想要让医学变得更好。起初进展顺利，但后来傲慢、贪婪、权力和腐败占据了上风。流行病学家沦为新的祭司阶层，用教条主义取代了科学。循证医学一旦被放任，就变成了一列失控的货运列车。如今，它正在积极地伤害患者，并以拯救对抗疗法的名义摧毁对抗疗法。
我们不必像盖亚特等人那样，为了循证医学（EBM）而牺牲自己的尊严、常识和理性。被操纵的随机对照试验并非证据。企业科学并非科学。我们需要回归传统。我们必须让医生回归医生本色，依靠证据、经验和直觉—— 实践智慧 正如亚里士多德教导我们的那样（凯瑟琳·蒙哥马利也提醒我们）。
我们必须让父母重新成为父母。个人主权和责任是医学和社会的基石。没有哪个躲在千里之外象牙塔里（或者华盛顿特区，愿上帝保佑我们）经济拮据的流行病学家知道什么对一个人最好。企业化的循证医学时代已经结束，医学的未来是去中心化的、一对一的、非企业化的、非政府化的、人对人的、直接的初级保健，它基于证据、正直、生活经验、对话和个人价值观的全面性。
案例
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转载自作者 亚组
