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封锁与集中保护:Lipstich 和 Bhattacharya 之间的争论

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11月6,2020, 美国医学协会杂志 赞助了斯坦福大学的 Jay Bhattacharya 和哈佛大学的 Marc Lisitch 之间关于应对大流行病的政策的重要辩论。 他们有截然不同的观点,杰伊赞成“重点保护”和传统的公共卫生措施,而马克则站在新颖的“非药物干预”方面,例如封锁。 在这里,他们通过 Howard Bauchner 的节制技巧直接互动。 

此处提供的成绩单是重要历史记录的一部分。 

霍华德·鲍赫纳: 您好,欢迎与 Bauchner 博士对话。 再次是 JAMA 主编 Howard Bauchner。 而且,我很高兴今天有两个了不起的人加入。 Marc Lipsitch 是流行病学教授,在国内和国际上都非常杰出。 他是一名流行病学家,是哈佛 TC Chan 公共卫生学院流行病学系的教授。 欢迎,马克。 马克以前上过,我很感激他再次上任。

马克·利普西奇: 感谢。 

霍华德·鲍赫纳: 今天的另一个人是 Jay Bhattacharya。 杰伊是弗里曼斯波利国际研究所的高级研究员,他是斯坦福大学的医学教授。 而且,我们在这里讨论的内容可能是过去 20 或 30 年来现代传染病流行病学中最引人入胜但最具挑战性的讨论之一。 

几周前,杰伊和两位同事,以及其他一些签名,发表了现在成为伟大巴灵顿宣言的宣言。 作为回应,马克和许多其他同事签署了所谓的约翰·斯诺反驳。 因此,我将首先请杰描述什么是大巴灵顿宣言以及为什么将其称为大巴灵顿宣言,然后请马克谈谈约翰·斯诺的反驳。 

但在开始之前,我只想提醒人们最近的数据。 在美国,每天大约有 100,000 人感染或更多,创历史新高。 不过,就比例而言,死亡人数要低得多,只有 100,000 比 1,000 人死亡。 在新泽西州纽约市的斗争高峰期,每天约有 20,000 例病例,但接近 2,000 或 3,000 人死亡。 所以这个比例发生了变化,人们非常清楚这一点。 

但我认为最大的担忧是美国的医院系统是否会不堪重负。 我们每天接近 50,000 次入院或住院病人,这是一个真正的问题。 现在,不同之处在于,几乎每个州都爆发了疫情,所以情况各不相同。

然后我要提到的最后一条数据是可能感染 COVID-19 的美国人口规模仍然有些不确定。 疾病预防控制中心几个月前估计约为 10% 或 12%,现在是否为 15% 尚不得而知,但这将是 15 亿人的 360%。 当您谈论群体免疫时,这些数据变得很重要。

杰,我会把它交给你,伟大的巴灵顿宣言。

杰伊·巴塔查亚: 谢谢,霍华德。 让我很快从声明的前提开始。 第一个前提是不可能获得零 COVID。 这是一个不可能的目标,我们应该放弃它。 在这一点上,这种疾病是如此普遍,以至于零 COVID 将是完全灾难性的,即使试图实现,这在技术上也是不可能的。 

第二个前提是每个人都会同意的,对于老年人和患有某些慢性病的人来说,这绝对是一种致命的疾病。 SEER 流行数据的感染存活率,现在有 95 份高质量的 SEER 流行研究表明,70 岁及以上的人有 70% 的存活率。 对于 99.95 岁以下的人来说,生存率为 70%。 对于 99.95 岁以下、XNUMX 岁以下的人来说,它的致命性要低得多。 对于儿童来说……坦率地说,流感更严重。 仅就死亡率而言,今年儿童流感死亡人数超过了 COVID 死亡人数。 

第三个前提是,封锁对国内外民众的身心健康造成了绝对灾难性的影响。 我会谈论这个,我想,继续前进。 但这确实在思考《大巴灵顿宣言》时发挥了重要作用。 因此,对于 60 岁或 50 岁以下的人来说,封锁在精神上和身体上的伤害再次比 COVID 更严重。 

然后,最后,无论我们做什么,疫苗都会到来,无论我们采取更多的封锁措施,就像欧洲那样,或者我们制定重点保护计划,就像大巴灵顿宣言所说的那样,疫苗即将到来,无论如何它都会有所帮助当谈到。 正确的? 所以……我的同事喜欢说六个月或永远不会,但似乎我们取得了很大进展。 

好的。 所以,唯一的问题是,在疫苗出现之前我们该怎么办? 因此,《大巴灵顿宣言》实际上是呼吁回归我们在许多其他传染病爆发时所遵循的原则。 我们使用我们拥有的每一种工具来保护弱势群体。

我们使用我们的测试资源,我们使用我们的员工轮换,我们的疗养院,我们使用个人防护装备,我们做各种各样的事情,以便人们居住的地方,易受伤害的人,老年人是主要群体,还有许多其他人对于慢性病,我们可以讨论这样做的策略,我们这样做。 这就是为什么它被称为焦点保护。

坦率地说,对于年轻人和风险较小的人来说,与封锁相比,COVID 的风险要小。 对于他们来说,让他们回到正常生活,再次,必要时采取预防措施,这不是像某些人错误描述的那样让他们撕裂,但是开学校,例如,开大学是绝对重要的。 让人们回到他们会做的正常活动,以防止锁定的危害是至关重要的。 以上就是大巴灵顿宣言的基本思想和前提。 

霍华德·鲍赫纳: 杰,为什么叫大巴灵顿宣言? 只是出于好奇。

杰伊·巴塔查亚: 哦耶。 Sunetra Gupta、Martin Kulldorff 和我在马萨诸塞州西部的一个城市大巴灵顿相遇,所以这就是它的名称。 

霍华德·鲍赫纳: 好的。 所以马克,我相信你已经阅读了声明。 你和许多其他著名的传染病流行病学家和公共卫生流行病学家都说这行不通,不合理,不可行。 主要的担忧和反对意见是什么?

马克·利普西奇: 谢谢,霍华德。 主要问题是在允许传播的同时保护弱势群体……这是大巴灵顿宣言最后一段所建议的,是允许在所谓的低风险人群中传播。 在我能想到的任何地方都无法在保护弱势群体的同时做到这一点。 

这在瑞典是不可能的,瑞典最近意识到,他们不仅在第一次群体免疫实验期间在疗养院经历了高死亡率,而且现在已经开始实施该声明所要求的那种控制措施反对,因为他们无法保护他们的医疗保健系统,因为他们无法保护弱势群体。

在美国,只有不到 10% 的疗养院居民按照感染控制专家的建议在 24 小时内接受检测,因此疗养院的疫情在地理上遵循与大巴灵顿宣言中建议的政策完全相关的广泛社区传播. 

因此,每个人都同意我们应该尽我们所能保护弱势群体,但科学上很清楚,现在在美国和大多数其他地方,如果不是全部,我们没有保护弱势群体的工具控制整个社会的传播。 

因此,约翰·斯诺备忘录表明,我们应该做的当然是努力保护弱势群体,但也要努力控制整个社会的传播,除非绝对必要,否则不是通过严格的封锁,而是通过非常普遍的戴口罩、保持社交距离、减少聚会和其他类型的方法,至少这是我的解释,以尽量减少社区病例,从而间接保护弱势群体。

学校没有得到解决,我个人的观点是,学校应该在几乎所有情况下保持开放,原因与 Jay 刚才提到的许多相同。 但这也是因为它们不是我们目前所了解的传播焦点。

霍华德·鲍赫纳: 马克,为什么叫约翰·斯诺?

马克·利普西奇: 在许多人的心目中,约翰·斯诺是传染病科学流行病学的创始人。 约翰·斯诺周围有很多传说,但他确实调查了伦敦霍乱的空间分布,并总结了传播方式。 所以,如果你读过约翰·斯诺宣言,它里面有很多科学,而且这是故意的。 我们试图描述这种病毒的真实情况,并让政策建议由此产生。

关于大巴灵顿,令我印象深刻的一件事是,它有 13 次出现应该这个词,但几乎没有提及它提出的任何建议的科学合理性或可行性。

霍华德·鲍赫纳: 杰伊,当你听到马克的评论时,我相信你已经阅读了约翰·斯诺备忘录,从逻辑上讲,从逻辑上讲,这在一个拥有 360 亿测试相对的国家是不可能的,在某些地方仍然无法使用,数量巨大的政治不和。 你认为这在逻辑上是可能的吗?

杰伊·巴塔查亚: 让我首先指出几件事,第一,封锁本身已经在弱势群体和非弱势群体之间造成了混合。 它们本质上造成了经济混乱,年轻人搬回父母身边,我们关闭的大学让年轻人回到家中,并造成了这种易受伤害者暴露的混合情况。 

封锁也……它们不是普遍的封锁。 我们已经要求基本上是穷人、少数族裔、城市工人,甚至是弱势群体、老年人、63 岁的公交车司机、60 岁的好市多糖尿病店员去工作并暴露自己。 事实上,自我封闭会造成易受伤害的人,并将他们置于将面临风险的地方。

让我在该处再进行一次攻击。 与马克刚才所说的相反,大巴灵顿宣言的前提实际上是有科学依据的。 我的意思是,我们对每一条评论、我所说的前提、年龄分层、风险和封锁都有科学记录。 所以我认为问题不是科学,问题是,面对我们都同意的科学,我们应该怎么做?

然后,最后,让我谈谈……直接回答你的问题,我们能保护弱势群体吗?我认为答案是肯定的,如果我们尝试的话。 我们依靠这种减​​少社区传播的拐杖来保护弱势群体,这显然失败了,对吧? 

你引用了关于这种流行病的非常非常可悲的事实。 我们基本上有一个封锁政策,你可以说它没有完美运作,但任何公共卫生干预都需要考虑到它实际实施的环境,而不是假装我们会拥有它完美地工作,这也包括焦点保护。 

因此,让我谈谈我们建议的具体策略,实际上,我邀请您的听众和其他人提出更多建议,因为我认为,如果我们将注意力集中在这些事情上,公共卫生人员会非常有创意它。 所以我认为这取决于人们住在哪里。 那么,例如,如果人们住在疗养院环境中,那么那里有什么问题? 马克建议了一个,测试,对吧? 

所以我认为我们可以部署测试,但不仅仅是延迟的 PCR 测试,还可以在这些环境中进行快速抗原测试和其他测试,以便访客来时可以查看。 我们可以在那里部署个人防护装备。 因此,疗养院居民可以根据需要获得高质量的个人防护装备。 我们应该提供一种机制,让在疗养院生病的人可以被隔离出来,并得到更好的治疗。 

疗养院的工作人员轮换应该受到限制,这样……人们只能看到有限数量的工作人员。 同时,我们必须解决一个事实,如果你被锁得太紧,在疗养院就会产生孤独感。 因此,您必须更全面地考虑居住在疗养院中的人们的健康状况。 所以疗养院是一个非常非常重要的优先事项。 

在通常由这些封锁造成的多代家庭中,我们需要再次创造性地思考,对吗? 因此,我再次认为我们应该部署测试,以便当年轻人认为他们受到感染或生病时,他们可以进行检查,然后暂时提供替代的生活安排。 就像我们为无家可归的人做旅馆一样,我们也可以为住在多代同堂的人做类似的事情。

对于工人,我们可以说,看,残疾法为雇员提供了机会……要求雇主提供合理的便利。 所以,这位 63 岁的 Costco 店员,也许他们不必去上班,也不必在那里接触病毒。 同时,他们可以从事其他类型的工作来保护他们免受病毒侵害,或者我们可以使用其他机制(例如社会保障)来实现这一点,以便高风险的年长少数族裔工人可以为此提供一些合理的便利。

我认为,如果我们用心去做,就有很多想法是可能的。 但是,如果我们说,看,让我们依靠减少社区传播来保护每个人,好吧,我们已经看到这行不通。 我们的记录就在我们面前。 马克提到了瑞典。 与欧洲其他国家相反,目前瑞典的死亡率非常非常低。 焦点保护似乎在那里起作用。

Marc 提到他们采用了一些策略。 这些策略与焦点保护一致。 他们还没有锁定。 他们正在做的是焦点保护,他们正在保护……你可以看到结果。 瑞典的感染率正在上升,但与欧洲其他国家相比,死亡率并没有上升,也不是很明显。 所以我认为这是与约翰·斯诺备忘录相比的基本论点。 焦点保护是可能的。

霍华德·鲍赫纳: 马克,当你听到杰伊描述它时......我早些时候让尼古拉斯克里斯塔基斯,尼古拉斯提到他认为我们错过了这些进行大型实验的机会,而不是随机临床试验,但只有来自德国的报告,他们在那里开辟了一个一小群…… 1,200 人参加了某个活动,保持距离,进行测试,看看会有多少疾病传播,但没有多少。

早些时候,来自德国的一份报告称,一家健身房已经开放,试图了解它。 当你听到 Jay 的描述时,我觉得这在逻辑上几乎是不可能的,但我不是……你如何回应,Marc?

马克·利普西奇: 嗯,我认为这是一个伟大的愿望。 而且,正如我所说,我们应该发明、测试和尝试尽可能多的方法来保护弱势群体,但要说我们可以做到,事实上,瑞典正试图……确实有非常高的死亡率在其疗养院,并正在实施更普遍的社会接触限制,主要是自愿的,因为它是瑞典。 但他们认为,除非他们现在采取行动,否则他们的医院系统和他们的死亡率将会陷入困境,这就是他们这样做的原因,甚至瑞典也是如此。 

我们应该尽可能地发挥创造力,但在进行实验时不要放松警惕。 你试验了广义的保护。 我认为另一个问题的一部分是,杰伊没有提到的是,当病毒传播广泛传播时,这会破坏经济。 正如今天上午在 NPR 上报道的那样,它降低了消费者的信心。 它降低了人们外出购买东西的意愿。 我的意思是,病毒不受控制的传播不是解决办法。 

随着经济继续陷入困境,随着强制性限制的解除和病毒传播再次增加,美国夏天发生的事情是,我们遇到了两全其美的情况,我们的传播失控,我们遇到了经济问题,现在,在出现更多病例的地方,弱势群体的死亡率正在上升。

所以,我认为尝试一下是个好主意。 我认为寻找创造性的解决方案是个好主意,但没有人会放弃我们所知道的有效方法,即控制病毒传播,而不是非自愿封锁……除非是绝对紧急情况,而是采取其他措施组合。 

我要说的最后一件事是,我认为将这种试图保护弱势群体的好想法与试图通过允许更多传播来提高人群免疫力水平的边缘想法相结合,是错失了进行认真对话的机会关于如何帮助受到病毒和缓解措施伤害的人。 

因此,将群体免疫作为官方政策的同一届美国政府也阻止了拨款或支出,以试图帮助人们应对经济后果。 当我们没有良好的备份时,这应该是重点,而不是试图对人们进行实验。

霍华德·鲍赫纳: 杰伊,在这些谈话中,我们已经详细讨论了学校。 我是一名受过培训的儿科医生,不开学的痛苦是……这将产生数十年的后果。 孩子们将失去学年,我认为明年,如果我们的状态更好,我们将不得不弄清楚是否有很多孩子应该回到同一个年级。 

但是,在更开放的政策中,学校斗争的一部分是教师时代,大学也是如此,但我知道,杰,你知道的,你如何向那里的人解释潜在的更大的社会效益,更多的经济开放,一些孩子上学,更少的社会孤立,但代价是死亡? 会有死亡。

所以,我知道你提供的有关 70 岁以下或 60 岁以下或 60 岁以上死亡百分比的数据,但这并不意味着 XNUMX 岁以下的人没有死亡。你如何向人们解释这可能会导致一些额外的死亡?

杰伊·巴塔查亚: 我的意思是,关键是背景,因为,你是对的,这是一场致命的流行病,没有好的结果,只有通过明智地选择政策来最大限度地减少伤害和死亡。

让我记录一下马克在封锁中的一些危害……正如我在整个流行病中一直倡导的那样。 在幼儿中,虐待儿童的人数激增。 它经常在学校被捡起。 我们的学校已经关闭,所以它不会在那里被接收。 发生了家庭暴力事件。 疾病预防控制中心在 4 月份估计,四分之一的年轻人认真考虑过自杀,四分之一。 通常这是大约 XNUMX% 的数量,现在是四分之一。

学校停课在不平等方面造成了巨大的伤害,对吧? 所以会有孩子……这可能是自种族隔离以来最大的不平等来源,是学校和社会更普遍的封锁。 身体健康,癌症筛查下降了 80%。 我认为 [音频不清晰 00:21:58] 刚刚发布了一份关于此的报告。

在结肠镜检查和乳房 X 线照片中,第四阶段的乳腺癌和结肠癌将比我们在很长一段时间内看到的要多。 在过去几年中,我们实际上在对抗癌症方面取得了很大进展。 如果还没有的话,那即将被逆转。

心脏手术,血管成形术的下降,非常非常急剧的下降。 人们呆在家里。 他们更害怕新冠病毒,而不是因心脏病发作而接受治疗。 封锁已经发生了这种情况。 在国际上,联合国在 130 月份估计,由于封锁造成的经济混乱和伤害,有 XNUMX 亿人处于饥饿的边缘或可能面临饥饿的风险。

马克说,看,病毒传播会破坏经济。 我听到了,我听到了在越南战争中,我们必须摧毁村庄来拯救它。 那是不对的。 经济对我们选择的政策做出反应。 如果我们告诉我们所有的企业关闭,我们的学校关闭,经济将受到损害。 当我们在第三季度取消其中一些限制时,经济会反弹,对吧?

现在,我们谈论经济就好像它只是美元,但事实并非如此。 我认为,我已经记录了所有由国内和国际封锁造成的毁灭性身心伤害,全球数亿人陷入贫困。 如果你每天的收入为 2 美元,而你的 GDP 受到 20% 和 10% 的打击,或者无论结果如何,你都会挨饿,因为这是一个不成比例的打击。

我们所采取的道德政策非常不平等或不公平。 要说我们无法保护我们的弱势群体,我认为这只是想象力的失败。 从逻辑上讲,这并非不可能。 这很困难,但我们必须下定决心。 我认为减少社区传播已成为阻碍我们以适当方式关注它的拐杖。 

所以,马克提到瑞典的自愿限制,看,我认为这些自愿限制是有道理的。 这些不是限制。 这些是对人的指导。 你诚实地告诉他们风险是什么。 例如,[听不清 00:24:20] 我们未能传达的一个主要公共卫生信息是描述年龄分级和风险。 老年人认为他们的风险比实际风险低,而年轻人认为他们的风险比实际风险高。 我认为这是一个巨大的公共卫生错误。 

我认为我们可以做很多事情来纠正这一点,瑞典就是一个很好的例子。 让我举一些反例。 正确的? 德国、阿根廷和西班牙已经封锁。 英国即将回归,但社区传播却呈爆炸式增长。 我认为封锁没有-

马克·利普西奇: 一旦锁定关闭,而不是锁定打开时。

杰伊·巴塔查亚: 是的。 但是,我们只是保持锁定多长时间? 我的意思是,我认为阿根廷实际上一直处于封锁状态,而且病例激增。 我的意思是,我不认为封锁在实际减少传播方面有很好的记录。 封锁的作用是延迟……如果他们做任何事情,是在案件发生时延迟。 他们实际上并没有根除这种疾病。 他们并没有消除这种疾病。 当它们存在时,它们会对疾病风险相对较低的人造成绝对灾难性的伤害。

霍华德·鲍赫纳: 杰,当你——

马克·利普西奇: 马萨诸塞州

霍华德·鲍赫纳: 继续,马克。 继续,马克。

马克·利普西奇: 马萨诸塞州是重新开放最谨慎的州之一,我正在查看有关从 18 月 XNUMX 日起重新开放马萨诸塞州的文件。 因此,Jay 所描述的所有这些危害都发生在五月、六月、七月和八月和九月。 

我认为我们同意开办学校。 我认为我们可能不应该花更多时间在上面,因为我认为我们都同意这是一个高度优先事项,而且我认为这也是一件相对安全的事情,但在我看来,杰伊将一切都描述为封锁造成伤害,即使它没有被锁定。 我们在六月没有被封锁,而这些被描述的事情发生在六月。 

美国的封锁时间大约是在春季两个月或更短的时间。 我同意所有这些伤害都是真实的,但它们是因为我们社会的正常生活正受到病毒传播和人们无法过正常生活的干扰。

杰伊·巴塔查亚: 我的意思是,马萨诸塞州的企业关闭,学校关闭。 人们不会在公共场合互动。 教堂关闭。 七个月来,我真的无法亲自去教堂。 我认为将我们所经历的描述为不是锁定是…… 这是一个错误的描述。 所发生的社会孤立和混乱是我们采取的封锁政策的结果。 瑞典不一样。

霍华德·鲍赫纳: 杰,当你谈到解除封锁时,有一个问题出现了,无论好坏,我都会选择 60 岁及以下的人,那就是让人们在没有社交距离、不戴口罩、不洗手的情况下进入社会,他们会像往常一样继续他们的生活吗?

杰伊·巴塔查亚: 不,我认为瑞典的政策是正确的。 我们告诉人们,看,这是一种风险。 你应该尽可能地保持社交距离,当你不能社交时,一定要戴口罩,洗手。 所以我认为所有这些缓解措施都非常重要。 而且我认为说,我们说让 er rip 是一种错误的描述。

我不想故意制造感染,但我希望我们让人们尽可能地回到他们的生活中,并了解他们这样做时所承担的风险,对,99.95% 的生存率。 正确的? 所以我认为这是基本的想法。

封锁的危害对大多数人来说更糟,对许多人来说……我很抱歉,对大多数人来说,对许多人来说。 所以我认为,当你说不伤害时,这是在这些不易感染 COVID 但更容易受到封锁的人的背景下遵循这一原则。

霍华德·鲍赫纳: 马克,有中间立场吗?

马克·利普西奇: 好吧,我认为杰伊正在走向中间立场,这并不是《大巴灵顿宣言》所提倡的,因为它没有任何地方说我们应该戴口罩,也没有任何地方说我们应该保持社交距离。 它只是说我们需要回到正常的生活。 所以,也许我们实际上正在接近一些共同点。 

但我想我想了解一下 Jay 提到的一些事情,即封锁并不能防止感染,而是会延迟感染。 从字面上看,这是真的。 如果您周围仍然有病毒并且周围仍然有易感人群,那么您只能希望延迟。 但是,如果我们期望为部分人口提供疫苗,并且如果我们期望治疗的持续改进,那么延迟就是防止死亡。

今天的病例比明天的病例更糟,比六个月后的病例更糟,因为从现在起六个月后的病例可能会通过疫苗接种或更好的治疗方法来治疗。 因此,对于传染病,当然,除非你根除它们,否则你无法阻止它们传播,但延迟并非没有。 正如我所看到的,这实际上是目标。 正如约翰·斯诺备忘录所说,我们希望以这样一种方式控制病毒,使弱势群体不处于危险之中。

我只想提到的另一件事是,一方面是老年人和患有合并症的人,另一方面是其他人之间的这种二分法并不像看起来那么简单。 首先,在英国死亡率研究中,很明显,在调整了年龄和合并症之后,社会经济梯度仍然非常强,你拥有的钱越少,你死于 COVID 的可能性就越大。

在这个国家,很明显,如果您是黑人或拉丁裔,您更有可能死于 COVID。 在某些情况下,这些是可识别的,在某些情况下则不是。 社会经济地位不是每个人都能说出的,在所有情况下也不是种族。 所以,他们有点……他们是他们和我们的想法真的很不稳定。 几乎有 45,000 名 60 岁以下的美国人死亡……抱歉,65 岁以下的人死于 COVID。 这可能是一个较低的个人风险百分比概率,但它是很多人。

霍华德·鲍赫纳: 杰伊,当你听到这个消息时……所以,我已经让人们谈论了疫苗的不同阶段,第一阶段很容易,因为我们知道它会是谁。 几乎每个人都同意这将是医疗保健工作者。 医院将分发大约20万支疫苗。 我普遍相信医院可以储存和分发疫苗。

下一个亿真的是一场斗争,因为那是一个非常大的群体,分配将是一场后勤噩梦。 但人们说,部分由于种族、民族和肥胖,第二组是 100 或 50 万人。 你怎么看这群人? 然后你说的是有 75 亿人以某种方式处于升高或增加的风险中,100 亿人没有。 你如何看待警察、消防员或我的杂货店店员,他们很棒,但他们已经 200 岁了,而且非常超重?

杰伊·巴塔查亚: 是的。 我的意思是,我们绝对需要使用……将疫苗部署到最脆弱的人身上。 我们有,我的意思是,我认为马克提到他们是谁的英国研究很好地描述了他们。 我的意思是,我认为疫苗延迟问题......等到疫苗出现,问题是,在封锁期间你在伤害谁,对吗? 

一个在非洲因边缘禁闭而饿死的孩子的生命与这里的生命一样宝贵。 由于封锁而在美国受到虐待的儿童的生命与死于 65 岁以下的 COVID 的人一样宝贵。这一切都是悲惨的。 问题是,你如何同时尽量减少这种伤害、死亡和人类苦难? 这是唯一的问题,对吧?

在公共卫生领域,我们不应该只关注一件事。 我们应该审视一切。 我们应该更全面地考虑健康。 我们在这里不仅仅是为了控制感染。 我们来这里是为了最大限度地提高人类福祉,对吧? 这就是公共卫生和医学的意义所在。 而且我认为,对一种疾病的单一关注造成了这个盲点,我认为,因为我们用这些政策造成的伤害。 

所以等待疫苗的想法,是的,疫苗即将问世,无论如何,我真的希望,非常非常快,与此同时,我们不应该造成额外的伤害。 这就是我们争论的原因,是封锁。 Marc 提到了感染 COVID 时的社会经济地位问题。 我完全同意这一点,但我认为封锁是造成这种情况的部分原因。 

我们询问了可怜的工人,认为他们是必不可少的,并要求他们出去暴露。 我们没有采取保护他们的政策,部分原因是我们没有认为他们是脆弱的。 焦点保护基本上是说,让我们弄清楚这些……人实际上是脆弱的,就像我说的,我认为我们现在在科学上有一个非常好的想法,并围绕它采取我们的政策。 我的意思是,我提到了一个使用残疾人法,住宿法来保护这样的人。 我认为还有很多其他的可能性。

我们在 CARES 法案上花费了数万亿美元。 为什么我们不花钱呢? 正确的。 我的意思是,我认为这些想法不是天上掉馅饼。 他们不是边缘的。 它们绝对是我们通常如何处理常规公共政策问题的核心。 取而代之的是,我们采取了这个绝对非凡的步骤来说,好吧,让我们封锁社会,这样做可以保护每个人,但事实并非如此。

我认为这是关键的事情,我想,我想传达给观众中的人们。 这不是一个问题,好吧,让我们让它在社会上肆虐并且不负责任。 问题是,让我们比我们更全面地负责。 COVID 不是我们在社会中面临的唯一公共卫生危险,通过封锁,我们最终会给更多人带来更糟糕的结果,不仅在美国,无论是在 COVID 和非 COVID 中,而且在世界各地.

霍华德·鲍赫纳: 马克,你认为我的家乡马萨诸塞州做得对吗? 你认为未来是允许营业场所开放吗. 这就是共同点,开放学校,开放企业和餐馆,但坚持戴口罩,这在美国似乎变得如此政治化? 这是你的感觉吗,马克?

马克·利普西奇: 我认为这是一个正确的起点,我认为这种情况正在发生,例如,在马萨诸塞州很好,但不是很好。 而且我们的案件数量正在增长,州长最近对某些类型的活动增加了相对适度的限制。 

所以,我认为共同点是……自 XNUMX 月或至少从 XNUMX 月以来,我们在美国大部分地区都没有以任何严重的方式被封锁,除了那些真正脱离的地方控制并不得不在夏季采取特殊措施。 因此,我认为共同点是经济对人们造成了很多伤害,我们可以就造成经济伤害的原因和已经出现的社会问题争论不休,我们应该尽量减少这些伤害。

我认为,试图保护不在老年人群中的弱势群体,而是试图保护被贴上标签的基本工人,这是另一个共同点。 另一个共同点是开办学校。 

我认为值得注意的是,事实并非如此……我喜欢所有这些观点,但这实际上并不是《大巴灵顿宣言》所说的。 它说,最富有同情心的方法是通过自然感染建立群体免疫,同时保护高危人群。 所以它是年轻和健康的亲感染,这与我们今天听到的非常不同。

马克·利普西奇: 我还要补充一点,Bhattacharya 博士发表了一份声明,支持对圣克拉拉县提起的诉讼,该诉讼实质上是试图阻止它实施任何公共卫生限制。 因此,在智力上的共同点与公开提出的政策建议之间存在一些脱节。 

杰伊·巴塔查亚: 让我来回应一下。 这不公平。 我一直主张明确的公共卫生信息。 如果公共卫生信息是戴口罩,尽可能保持社交距离,自愿,我完全赞成。 我认为当感染风险很高时,人们自然会这样做。 我不反对。 

问题是封锁。 这些强制措施关闭学校、关闭教堂、关闭艺术、关闭所有文化、关闭所有社会、关闭企业并最终在心理和身体上伤害人们,这就是我反对的。 这就是伟大的巴灵顿宣言所要求的。 那些自愿措施,很好,绝对[串音 00:39:27]-

马克·利普西奇: 但这与通过自然感染建立群体免疫的过程相反。 你不能有 [串音 00:39:32]。

杰伊·巴塔查亚: 这一点也不矛盾,马克。 疾病的传播将自然发生,因为人们正在做他们通常会做的自然事情,以防止来自其他来源的伤害,对吗? 所以问题不在于计算案件。 问题是防止对那些在精神上和身体上比 COVID 遭受更多伤害和伤害的人造成伤害。

基本上,封锁说,看,你受此伤害,你这个 63 岁的公交车司机,你去受这个伤害。 你有 15 岁、10 岁的孩子,你不能上学,你不能去祈祷,你不能营业,你必须停业。 但这就是它所说的。 这就是美国实际采取的封锁政策。

马克·利普西奇: 我们现在不在该政策中。

杰伊·巴塔查亚: 我们在那个政策中。 企业仍然关闭。 

马克·利普西奇: 一些。

杰伊·巴塔查亚: 教堂仍然关闭。 一些。 学校仍然关闭。 我很高兴你同意这一点,但这不是美国的政策。

霍华德·鲍赫纳: 我知道我们想离开学校,但作为一名儿科医生,学校对我来说是一个大问题。 而且我认为每个人都已经认识到春季关闭学校可能不是正确的做法,但让我们把它放在一边。 事后诸葛亮总是很容易。

学校有 80 万 20 岁以下的儿童,从大约 17 岁到 18 或 25 岁。我的理解是 30% 到 65% 的教师年龄在 20 岁以上,另外 25% 或 XNUMX% 会被认为更高其他人口因素造成的风险。 虽然我们很容易同意开办学校,但这不是学校工会所说的。 迈克·奥斯特霍尔姆(Mike Osterholm),当我们谈论学校和儿童时,我采访过他,他说围绕儿童,这只是分子,而不是分母。 一所学校发生一人死亡,那所学校将被迫关闭。 

我真的很欣赏教育的损失,筛查虐待儿童的后果,但你如何向公众解释这一点,目前,这似乎是两个截然不同的阵营。 斗争就是这样。 我们错过了那个机会吗? 这个国家的行政领导人,是否发布了公共卫生信息,是否出了差错,我们能否恢复代表对该方法团结一致的信息? 我只是不确定我们能不能到达那里。 

马克,你能先评论一下我的谩骂吗? 我道歉。

马克·利普西奇: 是的。 我认为这是一个非常困难的问题,而且我认为科学越来越扎实。 我本周在《传染病杂志》上发表了一篇论文,回顾了其中的一些科学。 我仍然不认为它是绝对锁定牢固的,但是具有合理缓解量的学校不是主要传播场所是非常引人注目的。 

因此,我认为教师工会对我们的国家政府缺乏信任是可以理解的,因为它放弃了试图控制甚至教我们这种流行病的努力。 在当地,他们与不同的州和地方政府有不同的经历,但不幸的是,缺乏对政府的信任现在很普遍,有时是有道理的。 

我认为我们需要在积极的意义上将教师视为基本工人,不仅......我同意杰伊的观点,即基本工人有时只是意味着收入低且待遇不佳,这对许多教师来说也不错,很遗憾。 因此,我认为我们需要从积极的意义上将他们视为必不可少的工作人员,并且对优先考虑接种疫苗的教师很感兴趣。

我认为提供测试虽然可能不是一项公共卫生措施,但作为建立信心的措施可能是一项很好的投资。 我认为我们必须尽一切努力重建对公共卫生的信任感,但这种流行病的处理确实损害了这种信任感。

霍华德·鲍赫纳: 周杰伦,社会是不是这么支离破碎,是不是蓝红的我们都上不去?

杰伊·巴塔查亚: 我的意思是,瑞典在整个流行病期间一直保持学校开放,不到 15 岁,直到……没有死亡人数,而且教师的死亡人数与其他职业大致一致 [听不清 00:44:30]。 我看不出有什么理由让我们的学校继续关闭。 我们与其他发达国家和大部分发展中国家以及保持学校开放的其他国家格格不入。 

第二波封锁并未导致欧洲学校关闭。 所以我想我很高兴看到现在有这样的运动来承认学校是安全的。 根据我们在疫情早期看到的情况,我认为我们可能甚至在之前就知道这一点,但是我……我希望人们现在会遵循这一证据,因为让学校停课这么久绝对是毁灭性的。

我们正在剥夺我们孩子的人权,并因此造成巨大的不平等,包括对上一代人的健康后果。

霍华德·鲍赫纳: 出现的一个问题......所以大约四五周前,有人给我发了一封关于长途运输车的电子邮件,我说,“你为什么要给我写关于卡车司机的邮件?” 然后我读了我们自己关于长途运输车的新故事。 然后 Carlos Del Rio 和同事写了一篇精彩的文章,讲述了我们在哪里关于长途运输车,我现在意识到这是感染 COVID-19 的人的长期后果。

我说过数据是有限的。 我桌上的大部分材料都是有限的案例系列。 所以你真的不知道它有多普遍或长期后果是什么。 但是杰伊,当你和你撰写《伟大巴灵顿宣言》的同事听说长途运输车以及人们越来越担心人们真的可能会产生长期后果时,百分比,数字是未知的,这会让你停下来思考 -

杰伊·巴塔查亚: 确实如此。

霍华德·鲍赫纳: … 关于-

杰伊·巴塔查亚: 是的,我的意思是——

霍华德·鲍赫纳: ……放更多-

杰伊·巴塔查亚: 绝对。

霍华德·鲍赫纳: ……通过开放社会让更多人有患病风险?

杰伊·巴塔查亚: 好吧,我的意思是,你必须在它与锁定伤害之间取得平衡,对吧? 但我确实认为这是一件需要认真对待的事情。 正确的。 因此,流感还会产生额外的呼吸道后果。 正确的?

所以,例如,我儿子 10 岁的时候,尽管那年打了流感疫苗,但还是得了流感,一天早上他醒来,不能走路。 所以我回想起医学院,我的天啊,他在格林巴利。 他要死了……我的意思是,我做了可怕的噩梦,就像任何父母都可能做的那样。 幸运的是,这是良性肌炎,几天后他就能走路了。

我的意思是,这些是看起来相对良性的呼吸道感染的后果,当然我认为看到他们也会有一些在这里也不足为奇。 但我想强调,到目前为止,我所看到的是,几乎所有的报告都夸大了我们对它的了解程度,给人一种我们知道事实会产生巨大后果的印象。

几乎所有的报告,事实上,所有的报告,都不强调分母,有多少人被感染。 它很可能会变得罕见而可怕,我们应该仔细考虑如何管理它。 绝对地。 这应该与封锁对身体和精神造成的伤害一样多地纳入考虑范围。

霍华德·鲍赫纳: 有趣的是,每次我们收到一篇文章时,我总是让作者们警告说,这是数字数据,高度选择性,已经接受医疗关注的人。 我们真的……是百分之一,千分之一,万分之一,还是十万分之一。 因此,在我们真正知道之前,我认为人们需要了解存在担忧,这当然是一群人,但我们并不真正知道它是多少百分比或数字。 

有一个持续的请求。 Mike Berkowitz 正在向我发送一些问题。 他说,“社交媒体上有很多闲聊。” 所以,我只有两个问题要问你们两个,但我先从 Marc 开始,第一个问题。 你能解释一下你所说的锁定是什么意思吗?

马克·利普西奇: 我所说的封锁是指 XNUMX 月和 XNUMX 月在西班牙和许多欧洲国家以及美国部分地区发生的情况,人们不准出门,除了……而且条件各不相同,西班牙比例如,其他一些地方,但不允许他们出门,除了去杂货店、去药房、看医生、其他真正重要的目的,以及几乎所有的工作场所,除了所谓的基本业务,都关门了。

霍华德·鲍赫纳: 杰,你对封锁的定义。

杰伊·巴塔查亚: 我的意思是,我称之为隔离,这些隔离是有选择性的,因为当然,必要的工作人员必须工作。 我会把我们目前正在做的事情称为锁定。 企业关闭,学校关闭,教堂关闭,艺术关闭。 几乎社会的每一个正常方面都受到某种程度的限制。 它不像隔离那么严格,但它是一种封锁。 

假装这些是最小的干预是……我的意思是,我认为每个倾听的人都明白这不可能是真的。 这些绝对是非同寻常的干预措施,它们背后需要有非同寻常的证据。 他们未能及时控制疫情,如果我们继续这样做,他们将继续造成绝对巨大的伤害。

霍华德·鲍赫纳: 好的。 现在是你们两个的最后一个问题,所以,史蒂夫沃尔夫,我们已经广泛发表了这个问题,疾病预防控制中心有相同的数字。 我们大约有 225,000 或 230,000 人死于 COVID-19,但超额死亡人数增加了约 50%。 周杰伦,你已经提到了一些原因,心肌梗塞不求医,可能脑卒中的取栓治疗有所下降。 所以我们知道,到今年年底,我今天早上又看了一遍数据,到今年年底,我们将有 400,000 人死亡。 可能是500,000。

在过去的几年里,美国平均每年有 2.8 万人死亡。 它将远高于3万。 那么马克,接下来的几个月会是什么样子? 我们有望在明年第一季度之前批准一种疫苗。 大量人接种疫苗还需要六个月的时间。 托尼和其他人一再证明,人们需要了解它有 70% 的有效性。 我们仍然需要掩饰。 我们仍然需要保持社交距离。 即使有 100 亿人接种了疫苗,我们仍然需要洗手。 

但是马克,鉴于秋季传播的预测已经成真,人们真的很担心寒冷的天气,你对接下来的两个、三个、四个、五个月的情况有什么看法? 我们还没有进入流感季节,但每天有 100,000 例病例,这令人担忧。 马克,你认为接下来的三、四、五个月会是什么样子?

马克·利普西奇: 是的。 我的意思是,每天有 100,000 例已知病例,这要多得多。 这意味着还有很多事情没有发生。 所以,当我被要求做出预测时,第一件事并不是我不想做出预测,而是我认为做出预测给人的印象是它不在我们手中,这是一种飓风,我们可以躲避,或者我们可以站在那里,但我们对此无能为力。 

这取决于我们的反应。 在目前的速度下,它将继续呈指数增长,因为在大多数地方,我们还没有非常接近显着的群体免疫。 在某些地方,我们很可能是早期受灾最严重的地方。 如果免疫是保护性的,那么传播可能会因人群中免疫力的积累而有所减缓。 而且我认为有理由期望它至少在一段时间内具有部分保护作用。 

所以,我认为如果案件量翻倍,检测到的案件量在下个月翻倍,我一点也不感到惊讶。 如果超出这个范围,我会有些惊讶,但并不完全震惊。 除此之外,我认为这真的取决于。

我认为,无论我们喜不喜欢,如果大型中心或全国大部分地区的重症监护病房再次超负荷运转,就会出现我所定义的那种响应式封锁,但我并不赞同这种封锁。一般事项。 为了明确起见,我不赞成将其作为我们的默认立场,但我认为我们将采取强有力的反应措施,因为我们必须减慢传输速度。 不幸的是,这将是一个延迟的结果,因为减缓传播的措施仅在三到四周后对死亡和 ICU 病例生效。

因此,不幸的是,最坏的结果可能会产生一种反应,然后开始缓和它们。 因此,我认为这真的取决于在我们必须准备的时间里建立了多少产能,这要归功于一些地方早期实施的严格控制措施,以及有多少地方继续不堪重负。

霍华德·鲍赫纳: 杰,接下来的三四个月。

杰伊·巴塔查亚: 让我同意马克的观点。 这取决于我们做什么。 如果我们采用焦点保护的想法,我们会有更好的结果。 让我给你一个统计数据。 你提到了美国的超额死亡,这绝对是悲剧性的,但超过了 COVID 死亡人数,超过了 100,000 人,对吧?

霍华德·鲍赫纳: 正确的。 正确的。

杰伊·巴塔查亚: 我认为由于封锁,情况会更糟。 在瑞典,迄今为止有 6,000 人死于 COVID,而总死亡人数仅为 1,800 人。 他们的超额死亡总数(所有原因)少于 COVID 死亡人数。 这是避免了锁定伤害。 

如果我们保持这种封锁政策,我们将获得与我们已经拥有的相同的结果,即高死亡人数和对 COVID 的冷漠控制。 如果我们采用焦点保护的想法,我认为我们会有更好的结果。 这仍然是一件悲剧的事情。 在我们通过疫苗或通过自然感染达到有足够免疫力的地步之前,我们仍然会经历痛苦和死亡。 唯一的问题是,我们如何在此期间最大限度地减少总伤害? 而且我认为,如果我们采用焦点保护,我们将在未来三个月内获得更好的结果。

霍华德·鲍赫纳: 我是 JAMA 主编 Howard Bauchner。 我们可以走得更久。 我真的要感谢杰伊和马克。 通常,最难的事情是与你不同意或有不同看法的人真正交谈。 对话的目标之一就是以文明和体面的方式带回这种对话的概念,你们俩都已经证明了这一点。 我真的要感谢你们两个。

我们一直在讨论伟大的巴灵顿宣言和约翰斯诺备忘录。 Marc 是哈佛大学 TH Chan 公共卫生学院的流行病学教授,Jay 是斯坦福大学的医学教授。 马克和杰,非常感谢。 

用迈克·奥斯特霍尔姆的话来说,我很高兴你能在几周后回来,这样我们就可以纠正我们三个人今天犯下的所有错误。 马克,我完全同意你的看法。 有时,人们请我投影,我就走了,我不从事投影业务,我只是进行对话。 所以对大家来说,保持健康,感谢你们今天加入我的行列。 

杰伊·巴塔查亚: 谢谢你,霍华德。 

马克·利普西奇: 感谢您的光临。 

霍华德·鲍赫纳: 再见。



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