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我们这个时代的医疗保健困境

流行病:我们这个时代的医疗困境

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人类一直面临着疾病爆发,有时会以流行病的形式广泛传播。处理这些问题,减少它们发生的频率,并减少它们发生时造成的伤害,是我们现在比祖先寿命更长的重要原因。随着人类社会的进步,我们已经变得非常擅长管理风险和伤害。减少不平等和循证卫生政策是这一成功的核心。了解我们是如何走到这一步的,以及阻碍我们前进的力量,对于保持这一进步至关重要。 

我们周围和内心的世界

传染病爆发。它们曾经定义了生命的大部分,杀死了儿童时期一半的人口,有时甚至杀死了三分之一的人口。这些历史性的暴发和缩短寿命的地方病大多是由细菌引起的,通过不良的卫生条件和生活条件传播。自从我们(重新)发明了地下下水道,并(重新)理解了清洁饮用水和良好饮食的重要性,死亡率大大下降了。现在我们的平均寿命更长了。现代抗生素的发展又向前迈出了一大步——在现代抗生素发明之前的西班牙流感期间,大多数死亡是由于 继发性细菌感染

病毒还直接致人死亡,并摧毁了数千年来相对孤立的人群。在欧洲殖民时代之初,麻疹和天花几乎消灭了整个人口,例如大洋洲或美洲的人口。但现在,除了非常虚弱的老年人感染艾滋病毒和呼吸道病毒外,我们大多数人面临的风险都很低。疫苗接种进一步降低了这种风险,但富人死亡率的大部分降低发生在大多数疫苗可预防疾病出现之前。当循证医学是政策的主要驱动力时,这一事实曾经在医学院被例行教授。 

人类已经进化到与细菌和病毒共存,这些细菌和病毒既有友好的,也有有害的。数亿年来,我们的祖先一直以不同的方式与它们打交道。我们的细胞内甚至含有简单细菌的后代——我们的线粒体——含有它们自己的基因组。他们和我们遥远的祖先建立了幸福的共生关系,我们保护他们,他们为我们提供能量。 

我们体内还藏有数十亿个“外来”细胞——我们携带的大多数细胞不是人类的,而是具有完全不同的基因组。它们是生活在我们肠道、皮肤甚至血液中的细菌。他们不是敌人——没有他们,我们就会死。它们帮助我们将食物分解成我们可以吸收的形式,它们产生或改变必需的营养物质,并且它们保护我们免受细菌的侵害,如果不加以控制,细菌就会杀死我们。它们产生的化学物质可以让我们的大脑进行批判性思考并以幽默的方式面对外部世界。我们的身体本身就是一个完整的生态系统,是一首令人难以置信的复杂而美丽的生命交响曲,它维持着我们的存在,并为我们的精神提供了一个家和面孔。

疫苗背后的自然理念

在现代医学中,我们像珠宝店里醉酒的大象一样摆弄这种复杂性的边缘。我们看到明显的问题,并向它们扔化学物质,希望通过杀死某些细菌或改变某些化学途径,我们可以利大于弊。通常,我们可以,这就是为什么抗生素等药物经常能解决眼前的问题。它们也会产生副作用,例如杀死保护我们的细菌,但如果使用得当,它们显然是一件好事。这并不奇怪,因为大多数现代药物都源自保护某些其他生物体的天然模板。然而,他们几乎总是通过支持我们自己的防御来应对威胁,而不是单独工作。

疫苗更加全面。它们依赖于训练我们自身的先天防御能力;自多细胞生物出现以来发展起来的免疫系统。某些细胞专门保护其他细胞——有时会像工蜂或兵蚁一样在这个过程中牺牲自己。如果我们被敌对细菌或病毒感染,我们的免疫系统会善于记住有效的方法,并在相同或相似的病原体感染我们时复制有效的方法。通过注射蛋白质或潜在病原体的其他部分,甚至是死的或无害的等价物,我们可以让我们的身体有机会产生防御性免疫反应,而不必冒严重疾病或死亡的风险。本质上是个好主意。

疫苗接种也可能会失败。部分原因是生物学太复杂,不容易被假病原体愚弄。我们通常必须在疫苗中添加化学物质(“佐剂”,例如铝盐),以使其过度刺激免疫系统并获得更好的反应。我们还经常添加防腐剂,以便可以在室温下保存更长时间,从而以更低的成本为更多的人接种疫苗(显然,这本身也是一件好事)。其中一些化学物质理论上是有害的,对不同的人有不同的影响,并且这会随着给予它们的数量和频率而变化。这是人们对疫苗接种担忧的一个重要推动因素,但不幸的是,这并不是研究的重要推动因素。我们不清楚风险或谁最容易受到伤害。

因此,有关药物的正常问题适用。如果在此过程中存在导致更严重疾病的重大风险,那么您不会希望为某人接种疫苗来预防真正轻微的疾病。同样,如果潜在风险随着您给予的剂量越多而增加,您也不会希望通过添加针对不太严重的疾病的疫苗来继续将累积剂量的佐剂推入人体。会有一个平衡点。这是一个我们几乎没有数据的领域,因为没有什么经济激励来获得它——它不会出售疫苗。疫苗制造商的业务驱动力是销售产品,而不是保护人们。

mRNA 疫苗更容易

刺激保护性免疫反应的最新方法是向体内注射修饰过的 RNA。 RNA 是我们细胞中天然存在的遗传物质。它是我们基因组部分的副本,被用作制造蛋白质的模板。在用作疫苗时,RNA 被修饰以使其持续时间更长(用假尿嘧啶代替尿嘧啶)。这意味着细胞将产生更多的蛋白质。它采用脂质纳米颗粒包装——可以进入体内任何细胞的微小包裹——注射后会融入全身细胞中。这是不均匀的——研究表明大多数残留在注射部位和引流淋巴结。脂质纳米颗粒以及因此的 mRNA 也在 某些器官,特别是卵巢、睾丸、肾上腺、脾脏和肝脏。

mRNA疫苗接种的目的是使人体自身细胞产生外源蛋白质。这些细胞模仿病原体。然后,免疫系统将它们视为危险的目标,杀死它们并引起局部炎症。我们还不知道引起年轻女孩卵巢炎症和细胞死亡的长期后果,也不知道刺激孕妇胎儿炎症和可能的细胞死亡的结果。然而,在给很多儿童和孕妇注射过这些注射后,我们将来应该更好地理解这一点。我们只有证据 诱发胎儿畸形 在老鼠身上。如果细胞被编程为产生本质上有毒的蛋白质,例如 Covid mRNA 疫苗接种中的 SARS-CoV-2 刺突蛋白(病毒本身的严重感染也可能发生这种情况),也可能会造成伤害。

我们自己的基因组大部分被认为是我们的祖先在数百万年里意外整合的病毒基因组片段。因此,理论上,注射 RNA 也可能发生这种情况。这已在实验室条件下得到证实,但时间会告诉我们这种情况在人类中发生的频率。

mRNA 疫苗的制造更容易、更快捷,因此对制药公司来说可能非常有利可图。这是他们的一大优势。具有高利润率的快速解决方案可以推动创新,因为创新的费用主要是由那些想要赚到比投资多得多的钱的人支付的。尽管从理论上讲,它们的作用方式对健康存在风险,但从商业角度来看,如果公司解决危害的成本超过了利润,或者造成了破坏市场的坏名声,那么这只是一个问题。这就是为什么免除责任和媒体赞助对于疫苗制造商来说很重要。 

制药公司赞助 CNN 等媒体,是广告收入的重要来源。作为回报,他们希望记者尽量减少批评和调查报道。取消制药广告和赞助可能会扼杀许多媒体公司。辉瑞公司也支付了 最高罚款 对于历史上的医疗保健欺诈事件,默克公司未能提供有关产品的安全数据, 杀死数万人 的人,以及 强生公司普渡制药 与刺激美国阿片类药物危机有关,该危机每年继续导致数万人死亡。然而,大多数人可能认为这些公司本质上是“好的”。媒体经常告诉我们他们正在帮助我们。

复原力与健康

要使任何此类疫苗发挥作用,它们都需要功能充分的免疫系统,因为它们的全部目的是刺激有用且可记住的反应。免疫反应可能会因糖尿病或严重肥胖等慢性疾病而受损。它们还需要必需的营养素,例如某些维生素和矿物质,使免疫系统的细胞能够有效发挥作用。没有这些,自然免疫力就无法发挥作用。如果免疫系统不能正常工作,即使是抗生素的效果也可能会大大降低。如果我们暂时消除某人的免疫系统来治疗某些癌症(例如白血病),他们可能会死于相当常见且通常是轻微的感染。

免疫系统受损可能意味着大多数健康年轻人几乎不会注意到的病毒,例如引起 Covid-2 的 SARS-CoV-19 病毒,可能会杀死虚弱的老年糖尿病患者。特别是如果这个人住在室内,几乎没有阳光(对于产生维生素 D 是必需的),并且吃的是土豆泥和肉汁等食物。

因此,对抗传染病的关键是保持抵抗感染的能力。我们如何促进或限制复原力会强烈影响医疗干预的需求以及其益处和危害。这支撑了 2020 年之前所有公共卫生正统观念。生活在充满杀菌化学物质的海洋中显然无法实现恢复力,这些化学物质对我们复杂的内源性生物群落具有广泛的影响。但它是通过饮食和生活方式来支持的,这些方式可以使我们的免疫系统保持反应和准备状态,但限制接触直接伤害我们的生物体。 

建立抗感染能力的问题在于,它需要的商品很少,而且很难货币化。整个新冠疫情的灾难很好地说明了这一点。例如,虽然疫情爆发初期的证据明确表明死亡率与维生素 D 水平低有关,但人们仍然极不愿意将维生素 D 水平正常化作为预防措施。如此之多以致于 文章 自然 2023 年的研究发现,如果采取这种基本、廉价且正统的措施,多达三分之一的死亡是可以避免的。 

我们经常在媒体上听到新冠肺炎总死亡率,但奇怪的是,却没有听到“低维生素 D 死亡率”或“代谢综合征死亡率”,而大多数新冠死亡病例可能都是这样的。如果一个饥饿的孩子因感冒而死亡,他们就是死于饥饿。如果一名营养不良的养老院居民因饮食和生活方式使她无法产生有效的免疫反应而死于新冠病毒,我们就会被告知她死于新冠病毒。日本老年人死于新冠肺炎的人数远低于美国老年人,这是有原因的,而这并不是因为口罩(无论多么毫无意义,两人都戴着口罩)。 

流行病防范——从 Covid-19 中学习

这给我们带来了如何为流行病做好准备以及为什么我们要采取替代路线的问题。很明显,并且值得注意的是,主要 自然流行病 现在已经很少见并且风险正在降低。自去年以来,我们还没有发生过此类重大事件 西班牙流感,在现代抗生素出现之前,它不能治疗 继发感染 大多数死亡发生于此。我们在 1950 世纪 1960 年代末和 XNUMX 年代曾爆发过流感大流行,但他们甚至没有 中断伍德斯托克音乐节。 1970 世纪 2014 年代初,当时的东巴基斯坦爆发了霍乱等可怕的疫情,反映出卫生条件的崩溃和饥饿。 12,000 年西非埃博拉疫情造成不到 4 人死亡,相当于肺结核不到 XNUMX 天的时间。

Covid-19 于 2020 年介入,但随着 可能出现 从实验室操作(功能获得研究)来看,我们不能将其算作自然爆发。预防功能获得性疫情的爆发显然需要解决根源——相当鲁莽的研究和(也许不可避免的)实验室泄漏——而不是花费数百亿美元进行大规模监控。我们实际上并不需要这样的研究;没有它,我们已经生活了近一个世纪。

然而,作为一种主要针对体弱、老年人、免疫抑制人群的呼吸道病毒,新冠病毒告诉我们很多关于如何为自然爆发做好准备的知识。鉴于上述自然流行病的历史和 Covid-19 的证据,合乎逻辑的方法是降低人们对病毒感染的脆弱性。我们可以通过良好的饮食确保人们拥有功能良好的免疫系统、确保良好的微量营养素水平并减少代谢疾病来做到这一点。建立个人复原力。 

我们不能强迫人们节食和户外锻炼,但我们可以教育人们并使这些更容易获得。在新冠疫情期间,在老年护理机构中这样做比简单地在图表上贴上“不要复苏”标签更有效。我们可以鼓励使用健身房和游乐场,而不是关闭它们。弹性方法的另一个优点是它具有远远超出流行病范围的广泛好处。减少糖尿病、心血管疾病,甚至癌症死亡,并帮助我们所有人应对正常的日常感染。它还减少了药品的销量,这既是一个优势(如果您购买药品),也是一个问题(如果您出售药品)。

应对流行病的方法不太有效

另一种方法是投入大量资金,尽早发现疫情和潜在的疫情,然后“将人们关起来”(监狱术语)并提供快速生产的疫苗。这种方法的一个问题是,即使有严密的监视(因为地球上有 8 亿人口,而且有很多地方),也几乎不可能及早检测到自然发生的空气传播病毒的爆发,以防止它们广泛传播。

另一个问题是不可能彻底测试这种疫苗的中长期不良反应。其他问题包括通过“封锁”不可避免地损害经济、像罪犯一样限制普通民众的问题,以及不可避免地对低收入人群造成不成比例的经济损害。虽然对于明显受益的大型制药公司来说这不是一个问题,但大多数人的境况可能会更糟。

如前所述,封锁人们还会进一步降低他们的免疫能力,使他们更容易真正死亡。 人变胖了在新冠疫情爆发期间,居家隔离期间,维生素 D 水平也会下降。 

监视-锁定-疫苗方法也非常昂贵。世界卫生组织和世界银行估计,每年仅用于基本需求的资金就超过 31.1 亿美元,而没有在疫情爆发时提供实际的激增融资和疫苗生产。这几乎是目前世卫组织预算总额的10倍。

权衡优先事项

因此,我们有这两种替代方法。总体而言,其中一种对健康和经济有利,但对制药公司及其投资者的财务而言可能总体不利。另一个支持制药收入。因此,抛开道德不谈,对于那些推动当前大流行病防范议程的人来说,合理的选择可能是后者。世界卫生组织、大型公私合作伙伴关系(例如 Gavi , CEPI)、卫生监管机构、研究机构、甚至医学会都相当依赖制药公司和制药投资者的资金。

制药公司及其投资者并没有自杀倾向——他们不会推行流行病策略,这种策略不仅会最大限度地减少疫苗销售,还会减少他们从慢性代谢疾病中获得的长期稳定收入,而这些收入支撑着其产品组合中日益重要的部分。 。他们的工作是让投资者和他们自己致富,而不是支持损害他们利润的人和机构。

曾经有一段时间,势头非常强劲。世界卫生组织或多或少就是这样成立的。各国提供资金并监督政策,而世卫组织工作人员则优先考虑导致最多人死亡的疾病,并采取合理的补救措施。现在,资助者决定了超过 75% 的世界卫生组织直接项目(它用资助者的钱做资助者所说的事情)以及多达四分之一的项目。 它的预算 来自私人来源。 Gavi 和 CEPI 的唯一目的就是将疫苗推向市场。这种平衡已重新有利于私人投资者和少数拥有强大制药行业的主要国家资助者。延长寿命的优先考虑被利润优先考虑了。在这种情况下,这是合乎逻辑的,也是意料之中的。

大困境

这一切都让我们陷入两难的境地。我们需要决定这些利益冲突是否重要。医疗保健是否应该主要用于改善福祉和预期寿命,或者旨在最大限度地从普通民众中提取资金,集中到少数人手中。新冠疫情展示了如何通过一种几乎不影响大多数人的病毒来实现财富集中。这是一个非常可重复的范例,英国和其他地方的纳税人一直在努力为这一项目提供资金 100天疫苗 该计划确实可以进一步加剧贫困。

如果我们认为用公共资金改善相对少数人的财务状况,同时降低许多人的总体预期寿命,这是一个足够好的理由,那么我们应该继续沿着这条路走下去。世界卫生组织新的流行病协议正是针对这一点,世界银行、世界经济论坛和金融界的类似实体认为这是一个可靠的方法。历史上也有很好的先例。封建和殖民主义制度可以相当稳定,现代技术可能会使它们更加稳定。

然而,如果我们认为平等、所有人的福祉(至少是那些选择这样做的人)和个人主权(一个复杂的概念,但却是 2020 年前人权规范的基础)的观念很重要,那么我们确实有一个这条道路成本更低,效益更广泛,但实施起来却困难得多。目前,世界卫生组织正在推动的两项大流行病协议的数十页文本中还没有出现这一点。公平地说,他们的目标并不相同。合理程度的监测当然是有道理的,但将数百亿美元用于此类努力,同时降低了抵御能力,这表明健康和福祉并不是世卫组织在本案中的主要目的。

因此,我们首先必须做出一个明显而根本的决定,而不是争论这些流行病协议中的细则。这一切的目的是为了活得更长久、更公平、更健康吗?或者是为了发展富裕国家的制药业?我们无法两者兼得,目前我们正在为制药业提供支持。要使之成为一项公共卫生计划,需要进行大量的梳理和重新思考利益冲突规则。这可能取决于谁来做决定,以及他们想要一个平等主义社会还是更传统的封建主义和殖民主义方法。这是在日内瓦要解决的真正问题。



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如需转载,请将规范链接设置回原始链接 褐石研究所 文章和作者。

作者

  • 大卫贝尔

    戴维·贝尔 (David Bell) 是布朗斯通研究所 (Brownstone Institute) 的高级学者,是全球健康领域的公共卫生医师和生物技术顾问。 他是世界卫生组织 (WHO) 的前医疗官员和科学家,瑞士日内瓦创新新诊断基金会 (FIND) 的疟疾和发热性疾病项目负责人,以及 Intellectual Ventures Global Good 的全球健康技术总监位于美国华盛顿州贝尔维尤的基金。

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