我的传染病职业生涯

在之前的《Brownstone Journal》文章中，我 提供 从 30,000 英尺的高度看美国医疗保健，以及 丰富的行业经验 1978 年，我担任内科住院医师时，就曾经历过一次感染性疾病 (ID) 的经历，这对我后来的职业实践产生了深远的影响。今天，我想特别关注我在医学院、内科 (IM) 住院医师实习期间以及在农村初级保健实践初期在传染病 (ID) 方面的经历，因为我相信它为我们在应对新冠疫情的过程中提供了我们曾经称之为“临床珍珠”的东西。

1973 年至 1977 年，我就读于纽约州立大学下州医学院。那段时间里，ID 领域的一项重要发展是发现和鉴定 T 细胞，以及它们在胸腺中的产生。在那之前，人们普遍认识到的胸腺唯一功能就是它与重症肌无力的关系。事实上，在 1970 世纪 XNUMX 年代之前， 默克手册 （自 1899 年出版的诊断和治疗概要）认为头部和颈部的放射治疗是治疗严重痤疮的可行方法。不幸的是，如果胸腺受到足够严重的影响，患者就会患上当时和现在都被称为严重联合免疫缺陷病 (SCID) 的疾病，并经常导致患者死于败血症。 

我在医学院接受 ID 培训时遇到的另一个问题就是，位于 Downstate 街对面的 Kings County 医院 (KCH) 有一栋专门用于治疗结核病 (TB) 患者的大楼。在那个年代，患者可能被迫在医院呆上几个月，以确保遵守药物治疗。不过，我记得，允许这种监禁的法律受到了质疑，并在我开始住院医师培训后不久被推翻。

1976 年秋天，作为一名四年级医学生，我选修了肺科服务。当时，数千万美国人（其中大部分是老年人）接种了预期的猪流感疫苗，但疫苗从未真正出现。事实上，约翰尼·卡森在《今夜秀》节目中的独白中偶尔会提到，我们开发疫苗是为了寻找疾病。事实上，虽然死于猪流感的人数不到一小撮，但死于疫苗的人数却有数百人，主要是疫苗引起的格林-巴利综合征 (GBS) 并发症。在开始选修课后不久，一名 70 多岁的妇女在几周前接种了猪流感疫苗，因无法吞咽和严重的呼吸窘迫而被送入肺重症监护室。 

经诊断，她患有格林-巴利综合征，可能是疫苗引起的，免疫介导损伤了食管和膈肌的神经，导致这些肌肉瘫痪。她需要插管和机械通气，我的主要任务是每天两次插入鼻胃管以提供营养。她使用呼吸机两周，鼻胃管喂养持续四周。六周后，她恢复得足够好，可以回家了。格林-巴利综合征唯一的后遗症是她一侧脸部下垂（称为贝尔氏麻痹）。

几个月后，我在 KCH 校园里散步时偶然看到了她（实际上，她先看到了我），她几乎是跑过来拥抱我。我仍然记得那件事，仿佛它发生在昨天！如果我发现安东尼·福奇参与了疫苗接种工作，我不会感到惊讶。至少，这是他的行事作风。 

1977 年春天，在我读医科大学四年级快结束的时候，我选修了一门风湿病学课程。当时我们看到了许多莱姆关节炎病例，通常发生在膝关节。直到几年后，我们才确定这些患者实际上处于疾病的晚期，感染了 3-5 年前引起关节炎的病原体。几年后，人们开始怀疑这种病原体是由 Shelter 或 Plum Island 的政府生物武器实验室开发和释放的，并且人们普遍认为这种说法是真的。再说一次，有些事情永远不会改变。

我留在唐斯特接受内科住院医师培训，培训开始于 1977 年 XNUMX 月。我的大部分工作经历都在 KCH 度过，它是世界上最繁忙的医院之一，过去是、现在仍然是纽约市健康 + 医院系统的一部分。我还在布鲁克林退伍军人管理局 (VA) 医院工作了相当长一段时间，该医院现在是 VA 纽约港医疗保健的一部分，在唐斯特大学医院工作过一段时间。 

我的第一轮轮岗是在 KCH 成人急诊室。由于那里以什么都可能见到而闻名，我对在那里开始我的 IM 培训感到十分焦虑。那时我才知道，面对令人焦虑的情况，世界可以分为两类：(1) 食道闭合到无法进食的程度的人；(2) 那些为了更快地吃到食物而吃到冰箱门外的人。大多数人都属于第二类。我属于第一类，因此在轮岗的第一周我减掉了 2 磅，而第一周开始时我的体重为 1 磅，身高 10 英尺 135 英寸。

直到住院实习的第一年结束，我的体重才恢复。然后我拿到了停车贴纸，这样我就可以开车上班，而不用走路。我很快就胖了 20 磅，肚子也大了起来，45 多年后，我的肚子还是那么大！就在那个月，纽约市发生了停电。我当时的工作时间是下午 4 点到午夜，这段时间我一直在缝补抢劫者，但这可能是 Brownstone Journal 另一篇文章的主题了。 

我第三个月的轮班（1977 年 21 月）是在一间成年男性病房。几乎就在那时（劳动节周末），我接诊了一名身材魁梧的 XNUMX 岁男子，他发高烧，神志不清，全身覆盖着小水泡。神经科医生本来会给他做腰椎穿刺，但水泡太大，他们担心会把水泡里的物质带入脊髓液。当时，我们做了一种叫做 Tzanck 测试的检查，即将水泡的底部刮下来，将获得的物质放在载玻片上染色。 

很快，患者就显示出了疱疹病毒感染的迹象。当时，唯一可用的抗病毒药物是静脉注射阿昔洛韦，这仍是一种研究药物，可从密歇根大学安娜堡分校获得。我还记得 ID 研究员将药物空运到拉瓜迪亚机场，他们在那里取药并送到医院，我通过静脉滴注给患者注射。患者在大约 5 天内完全康复并出院。直到 7 年后，我才第一次意识到这个患者患有艾滋病，当时我称之为“天哪”的时刻。这个年轻人极有可能在住院后一年内去世。

这个案例中发生了一件有趣的事情，当时一位名叫朱利安·罗森塔尔的肿瘤学家请求允许抽取血液样本以进行白细胞研究。大约五个月后，我在值班时偶然在半夜遇到了罗森塔尔医生，我问他是否发现了什么。他说，虽然病人的白细胞计数正常，但没有辅助性 T 细胞。

对于那些不熟悉辅助 T 细胞这一术语的人来说，它们现在被称为 CD4 细胞。事实证明，这位肿瘤学家早在 1978 年初就确定了 HIV 疾病管理的关键标志！当然，当时我们不知道该如何处理这一发现；这些细胞被描述出来才三年。因此，这些信息及其重要性又消失了好几年。

下一个月（1977 年 70 月），我去了下州医院，收治了一位退休的布鲁克林警察，他 2 多岁，碰巧是意大利人。他得了非典型肺炎。他患慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 多年，已经到了需要每 3-3 个月输血一次的地步，在过去的 4-70 年里。与此同时，我接手了一位退休的布鲁克林电车司机，他也是 XNUMX 多岁，碰巧是爱尔兰人，由于住院天数增加，他的情绪越来越低落。我不记得他的诊断结果是什么了。 

虽然我在皇后区长大，但我在布鲁克林度过了相当长的时间，因为我的几乎所有长辈自从第一次世界大战期间在埃利斯岛下船以来都住在那里。事实上，直到我 10 岁左右，我还以为住在皇后区的人到了一定年龄就会被送到布鲁克林！因此，我把所有的时间和这两位病人在一起的时间都用来询问他们在我出生前（我出生于 1951 年）在布鲁克林的生活。

我还意识到，由于两位病人的抑郁情绪越来越严重，让两位先生住在同一间半私人房间也许是个好主意。我向资深住院医生提到了这一点，他接受了，并实现了这个愿望。这两位病人相处得非常好，他们的房间成了病房里所有工作人员的聚会场所。不用说，这两位病人的家人都把我当成摇滚明星一样对待，由于精神状态的改善，他们的身体状态也改善得更快。 

回到那位患有慢性淋巴细胞白血病和非典型肺炎的患者，肺科医生使用硬性内窥镜进行了支气管镜检查（软性内窥镜最近才开发出来，尚未普及）。检查结果显示为肺孢子虫肺炎 (PCP)，这是一种在我医学院学习期间几乎没有被提及过的传染性病原体。我们现在知道，PCP 肺炎是艾滋病全面爆发的标志，但直到 4 或 5 年后才知道这一点。我不记得当时用什么药物治疗 PCP，但我知道不是甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，虽然当时有这种药物，但只用于治疗尿路感染。 

在我担任 IM 住院医师的第一年，除了放松对结核病患者的隔离法律外，结核病病例数也急剧下降，因此结核病大楼被改作他用，剩下的少数结核病住院患者被转移到普通内科病房。为了容纳这些不再需要隔离的患者，唯一的改变是在窗帘后面增加了紫外线照明。

我记得在新冠疫情初期，我就开始推动在所有室内公共场所的暖通空调系统中使用紫外线，而不是使用毫无价值的个人防护设备。事实上，治疗结核病患者的病房不需要戴口罩，而且我不记得一旦患者从隔离区转移到开放病房，结核病大楼里就不需要戴口罩。我要指出的是，在我七年的医学院和医学住院医师实习期间，只有不到一小撮学生、护士或住院医生被检测出结核病呈阳性。 

实际上，对于住院医生来说，更大的风险是针刺和感染艾滋病毒（直到 1984 年才被确定）或更有可能感染丙型肝炎（当时被称为非甲非乙型肝炎，因为病毒尚未被明确确定）。我们每个人都平均每年被针刺 2-3 次。当时，没有人在抽血或从事其他可能接触体液的患者护理活动时戴手套，因为标准/通用预防措施直到几年后才制定和实施。此外，我们直到 1994 年才有能力保护血液供应免受艾滋病毒和丙型肝炎的感染！

结核病病例的减少只是昙花一现。1980 世纪 1970 年代，艾滋病毒/艾滋病的流行导致免疫功能低下，结核病病例激增，其中许多病例具有多重耐药性。经过十多年的努力，以及高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 的开发，结核病的患病率才恢复到 XNUMX 世纪 XNUMX 年代末的水平。值得注意的是，由于开发疫苗的探索，HAART 的开发被大大推迟，这项工作由安东尼·福奇 (Anthony Fauci) 牵头。有些事情永远不会改变！   

让我们快进到 1978 年 11 月。那是我住院第一年的最后一个月，当时我在 KCH 的一间女病房。晚上 12 点左右，我接到一个电话，说一个 XNUMX 岁的孩子要来我这里。通常，这个年龄的孩子会被送进儿科病房；然而，由于医疗情况复杂，我们决定让她进入医疗服务部门。这个小女孩已经患了几天流感样疾病，病情已经发展到无法下床的地步。她的血压无法测量，脸色非常苍白。当我给她做检查时，她突然把头抬到离我脸不到一英寸的地方，说：“请帮帮我”，然后立刻倒下死了。

我们一直做心肺复苏到天亮，至少持续了六个小时，却从未听到过一次心跳。我们获得了尸检许可，三个月后，尸检结果显示死因是病毒性心肌炎。在新冠疫情期间，每当有人轻蔑地提到心肌炎，尤其是儿童心肌炎时，我就会怒不可遏。现在依然如此。 

让我们回顾 1978 年劳动节前后的那段时间，当时我是 KCH 肺科病房的二年级住院医师和高级住院医师。我们收治了两名患有肺炎的兄弟，他们后来成为梅西百货外服装中心军团病爆发的首例病例。他们接受了红霉素治疗，恢复得很好。疾病预防控制中心、纽约市卫生局（在与纽约市心理卫生局合并之前）和纽约州卫生局合作确认了诊断，并提供了治疗建议，这些建议通过 ID 研究员传达给我们。一切都很顺利。考虑到我们在 Covid 应对期间看到的情况，谁能想到会发生这种情况！？  

如今，我们拥有手持式肺量计，可以快速轻松地提供肺功能信息，帮助确定患者何时可以出院。那时，我们必须使用肺部实验室（需预约），在那里，人们使用水浴中五英尺高的金属波纹管来获取相同的信息。我不记得曾经在那个实验室见过病人。碰巧的是，我和我的一年级住院医生正在半夜巡查，我们发现两名病人在楼梯间抽大麻，和他们的女朋友亲热。我转向一年级住院医生，说这两名病人看起来不像呼吸急促……你们觉得呢？当他们同意后，我们决定第二天早上送他们回家。这就是最纯粹的临床医学吗？ 

作为资深病房住院医生，我有机会在大巡诊中介绍病例，参加者包括上述机构的高级代表和来自纽约市大都会区的众多 ID 出席者。整个大巡诊都已公布。近年来，军团病病例再次出现，尽管我们已经制定了明确的预防这种感染的方案，这些方案在今天和当时一样有效。

在分离出导致军团病的病原体后，CDC 对可追溯到 1920 世纪 1920 年代的爆发事件的血液样本进行了检测，当时病因尚未确定。结果发现，这种病原体很可能是在 XNUMX 世纪 XNUMX 年代末水冷式空调系统投入使用时发生变异的。在军团病爆发之前就已在场的人可能还记得，夏天走在曼哈顿街头时，可以感觉到一股雾气。这是水冷式空调系统的废水从摩天大楼的屋顶飘落下来。这种雾气携带着军团病病原体。通过捕获废水，感染风险被消除。最近的军团病爆发在大多数情况下都是由于忽视了这一早已为人所知的公共卫生措施而引起的。

经 CDC 检测，确认其中一份样本来自退伍军人协会 有机体 1968 年，密歇根州庞蒂亚克市一栋政府办公大楼爆发了一场传染病，后来被称为庞蒂亚克热。关于庞蒂亚克热的爆发有一个传说，说它恰好发生在员工们要请病假的那天，政府威胁要解雇任何不来上班的人。由于疾病预防控制中心在十年后检查血液样本后才确定了疾病的性质，因此员工们被解雇了。

我第一次听说这个故事是在 1980 年代初。然而，在 2012 年，我联系到了在 1978 年退伍军人病和 1969 年庞蒂亚克热爆发期间都活跃的公共卫生医生，他们不记得这件事。考虑到我们在应对新冠疫情期间看到的公共卫生机构的掩盖行为，我坚持我对事件的记忆，除非有证据证明事实并非如此！

1979 年劳动节周末前后，我是一名三年级住院医生，负责 KCH 综合内科病房。前一天晚上值班的几名一年级住院医生介绍了一名年轻女性的病例，她发高烧并腹泻。她有甲状腺功能亢进病史，所以我立即想到这是甲状腺风暴，可能会危及生命。我很怀疑，因为这位女士非常肥胖，这不是甲状腺功能亢进的特征，而且没有出现甲状腺功能亢进的其他某些典型症状。

我问他们是否做过粪便培养。他们回答说没有，于是我立即去做了。第二天的检测结果显示沙门氏菌阳性。原来她是 KCH 自助餐厅的食品处理员。在接下来的 24-48 小时内，超过 400 名住院医生感染了沙门氏菌。一些服务被彻底摧毁。受灾最严重的是精神病学。精神病医生被视为吝啬鬼，真是太过分了！好消息是每个人都康复了。我是少数没有生病的住院医生之一，主要是因为我绝对不会在 KCH 自助餐厅（或我接受培训的医院的任何其他自助餐厅）吃饭。我总能找到附近的披萨店（我在布鲁克林。够了！）。

1980 年 100 月底，我完成了内科住院医师培训，并立即搬到了纽约州北部的一个乡村县开始行医。在劳动节周末，我又接诊了一位患有严重腹泻的老人，他的粪便培养物中发现了志贺氏菌。志贺氏菌病是一种极其致命的感染，只需 XNUMX 个细菌就能引起全面疾病。大多数引起腹泻的细菌感染需要每毫升数千个细菌才能引起疾病。几名护士和实验室技术人员生病了，尽管他们很清楚必要的预防措施。我没有生病，也没有传染给其他人，这表明我的洗手习惯一定相当好。 

最初的病人死于疾病，但在此之前，疾病传染给了半私人房间中的另一位病人。这位病人也非常年老，但幸存了下来。我对那位病人的主要记忆是，在患病之前，他患有慢性便秘，这种病可以追溯到罗斯福政府时期（泰迪，不是富兰克林）！让我向你保证，志贺氏菌病从来都不是治疗慢性便秘的方法。

我从事传染病工作的经历似乎表明，尽管当时的一些政策/做法和医护人员之间的合作可能比现在更好，但一些错误的新冠应对措施的种子也显而易见。有一点可以肯定，鉴于我介绍的许多事件都发生在劳动节前后，我开始相信在劳动节做我自己是完全安全的，但在劳动节和我在一起可能不是个好主意。