摆脱管理主义医学

无论是由于从疾病中获利的大型制药公司的影响，还是受到他们本应监管的行业控制的公共卫生机构的损害，还是生物安全状态往往从一个宣布的卫生紧急状态跳到另一个宣布的卫生紧急状态，现在医学正面临着导致的疾病比它治愈的更多的危险。

我出生的那一年，也就是 1976 年， 伊凡·伊里奇的预言书， 医学克星，开篇就令人震惊：“医疗机构已成为人类健康的一大威胁。”[i] 本书探讨了医源性疾病的流行——即由医疗干预引起的疾病——这种疾病在近半个世纪以来愈演愈烈。 自本书出版以来，医源性研究文献的关注点主要集中在医疗失误问题以及如何建立能够最大限度减少失误的系统上。显然，解决这个问题很重要，但医疗失误只是医学对我们造成伤害的一部分。

伊里奇的基本论点是，包括我们的医疗保健系统在内的某些系统只有在达到一定的工业化规模、垄断范围和技术实力水平后，才能改善结果。一旦达到这一门槛，这些系统就会不由自主地造成伤害并破坏其既定目标，这自相矛盾。伊里奇在早期就诊断出“医学进步的疾病”；我相信这种疾病现在已经到了晚期。

这个问题不仅仅是专业问题，更是政治问题：他认为“外行人而不是医生才拥有阻止当前医源性流行病的潜在视角和有效力量。”^[II] 确实，“在我们所有当代专家中，医生是接受过最高水平专业训练的人，能够胜任这一迫切需要的追求。”

有组织的医学界一直小心翼翼地保护其成员资格和专业特权，从安排检查到开药。“医疗垄断在医疗保健领域不断扩大，不受制约，侵犯了我们对自己身体的自由。”^[III] 在我的上一本书， 新异常：生物医学安全国家的兴起，我探讨了这种趋势在我们应对新冠疫情的灾难性举措中是如何表现出来的。但问题并不局限于近期医疗史上的那段时期，灾难性的公共卫生应对措施只是我们医疗体系中更广泛问题的一个症状。

迄今为止，对医学弊病的失败应对措施更多的是管理主义——更多所谓的“专家”自上而下的控制——但这只会加剧危机，正如我在 以前的帖子。同样，对更多医疗服务的需求只会加剧这一问题。正如伊里奇所说：

医疗系统的自我治疗注定会失败。如果公众被血腥的揭露吓坏了，被迫进一步支持让专家控制医疗生产中的专家，这只会加剧医疗的恶心。现在必须明白，正是工程努力的强度将人类的生存从生物体的表现转化为技术操纵的结果，才使得医疗变成了一项让人生病的事业。^[IV]

一个专业化的、由医生主导的医疗保健系统如果超出了临界范围，就会引发疾病，原因有三。首先，过度扩张的医疗保健系统往往会造成临床损害，最终得不偿失。其次，该系统往往会恶化社会条件，导致社会不健康。第三，它往往会剥夺个人自愈的权力。因此，解决方案必须涉及一项政治计划，以促进个人对医疗保健的责任重新分配，并合理限制我们健康的专业管理。为了拯救医学，我们必须限制医学。说来奇怪，我们需要更少而不是更多的专业化医疗保健。

医学界已经发展出强大而自私的神话来掩盖这些令人不快的真相。但医源性疾病的流行已无法再被掩盖；人们开始意识到，他们对自己健康的控制权已被剥夺，他们想重新获得他们已经放弃的权力，而这个权力已经不再满足他们的需求。医生已经成为光荣的数据收集员，盯着诊室里的电脑屏幕，而不是与患者面对面交流。他们问一系列由经理决定的问题，这些问题与患者的主要症状几乎没有任何关系。患者离开这些会诊时感到困惑、无人倾听和无助。

如今，医学服务于工业发展，而非个人发展。其最高目标并非医疗效率——“吞吐量”是医院管理者最喜欢的流行语，他们模仿迪士尼乐园的人员流动工程，创建了一种旋转门系统，让人们无需帮助即可通过。医学已经变成了高效且可预测地控制身体，而不是治愈身体。

长期以来，医学界一直夸大其功效，尽管这些神话已被医学和公共卫生史学家彻底记录下来并揭穿。举几个例子就足够了，尽管例子还可以再多举。虽然我们现在可以用抗生素治疗结核病，但医学并不能治愈结核病：1812 年，纽约的死亡率为每 700 人中有 10,000 人；到 1882 年分离出致病杆菌时，死亡率几乎是这个数字的一​​半，为每 370 人中有 10,000 人。1910 年第一家疗养院开业时，死亡率为 180 人，二战后，在开发出治疗结核病的抗生素之前，死亡率为 48 人。

过去一百年里，从霍乱、痢疾、伤寒到白喉、麻疹和猩红热等其他传染病，除了抗生素或疫苗等医疗疗法外，也经历了高峰和衰退。^[V] 这种下降主要是由于营养改善导致宿主抵抗力增强，其次是住房和其他生活条件的改善。换句话说，这是最初的希波克拉底医生的两大主要工具，他们主要关注营养学和环境，其次才是药物和手术。

正如伊里奇所解释的那样，“医生的专业实践不能成为消除旧有死亡率或发病率的功臣，也不应成为因新疾病而导致的预期寿命增加的功臣。”相反，“食物、水和空气，与社会政治平等水平和使人口保持稳定的文化机制相结合，在决定健康成年人的感受以及成年人的死亡年龄方面发挥着决定性作用。”^[六] 贫穷国家的营养不良和富裕国家的超加工食品中的毒素和诱变剂是导致我们目前慢性病流行的主要因素。Ozempic 并不能治愈我们的代谢问题。

健康不是可以按照工程模式批量生产的商品。在医学领域发生管理主义革命之后，甚至医疗危害也变得非人格化，从而被视为健全体系中的小故障：

医生造成的疼痛和虚弱一直是医疗实践的一部分。专业冷漠、疏忽和纯粹的无能是古老的医疗事故形式。随着医生从对熟人施以技能的工匠转变为对各类患者应用科学规则的技术人员，医疗事故获得了匿名的、几乎可敬的地位。以前被认为是滥用信任和道德过失的行为现在可以合理化为设备和操作员偶尔出现故障。在一家技术复杂的医院里，疏忽变成了“随机的人为错误”或“系统故障”，冷漠变成了“科学疏忽”，诊断和治疗的非人性化已经将医疗事故从道德问题变成了技术问题。^[七]

但这些危害无法通过更多的技术或管理措施得到解决——这些措施只会通过自我强化的反馈循环，加剧它们最初造成的问题。解决方案只能来自个人重新承担健康责任——伊里奇称之为“外行人的自我保健意愿”——从而限制恶性医疗系统扩张的工业范围。也许，举一个简单的例子，我们应该废除“医生的证明”。为什么医生应该垄断宣布某人患病的权利？为什么在医学上指定的患者角色之外的痛苦、哀悼或治疗应该被视为一种社会越轨行为？

毫无疑问，少数几种特定的医疗程序和少数几种药物（可能只有几十种久经考验的药物）已被证明非常有用。抗生素用于治疗肺炎、梅毒、疟疾和其他严重传染病时，只要谨慎使用，避免产生耐药性细菌，就会很有效。医学有其工具，有时我们需要它们。然而，制药公司几乎没有投资于新抗生素的研发，因为一次性处方药的利润不够，这很能说明问题。

他们想要的是可以缓解但无法治愈的慢性病药物。非传染性疾病药物的疗效远没有那么令人印象深刻。一些癌症筛查和治疗改善了生存结果，但由于环境因素，癌症发病率仍在上升。

一些最有效的药物足够安全，可以在柜台购买，或者在进行简单的药物过敏或明显禁忌症筛查后即可购买。我们最好的一些医疗工具可能会被非专业化。有组织的医学和医学协会（包括美国医学会）极力抵制此类提议，因为他们的目的是游说维持医疗垄断和医生的经济利益。但我们在医学方面的投资——我们在医疗保健上的支出是其他任何国家的两倍，但结果却比大多数发达国家更差——正在让医生致富，但显然没有改善健康结果。

“第一个垄断医疗保健的职业是二十世纪末的医生。”^[八] 但他未能兑现承诺。是时候分散这种垄断了。对我们的医疗保健系统进行必要的“手术”将是痛苦的，并将遭到既得利益者的抵制。但现在是我们做出改变的时候了。

我们昂贵的医疗官僚机构强调为被现代社会制度所破坏的人体（我们巨型机器的人体部件）提供修复和维护服务。^[九] 医生成为汽车修理工，而汽车的引擎被迫长期处于红线状态，不断超出其设计极限。我们医生被告知要打开引擎盖修理它们，让这些汽车——这些破损的车身——回到它们从未设计过的赛道上行驶。更公平地提供这些维修和保养服务并不能解决根本问题：当前的系统注定要失败。

医疗保健已经高度集中化，即使是在美国这种既非国有化也非单一政府支付方的系统中也是如此。走出这种死胡同的唯一出路是权力下放。把主权和对自己健康的责任还给人们，让他们能够获得不完全依赖医疗看门人的医疗保健。我和其他医生一样欣赏 MRI，但普遍可用的维生素 D 对国家健康的益处比我们所有昂贵的 MRI 扫描仪更大，而且成本只是其中的一小部分。

正如伊里奇所说：“人们在生产药品这种商品上花费的时间、辛劳和牺牲越多，其副产品就越大，即社会拥有充足药品供应的谬论。” 健康 锁定起来，然后进行开采和销售。”^[X]

健康可以培养，但不能购买。医疗保健是人们做的事情，而不是营销或购买的事情。但我们目前的体系训练我们进行医疗保健消费，而不是进行促进健康的行动；事实上，医疗保健体系本身限制了我们自主行动的范围。对于许多习惯于照顾自己和亲人的患者和家庭来说，只能凭处方获得的治疗几乎无法获得。

大多数医疗改革策略都会失败，因为它们过于关注疾病，而很少关注改变环境——过度加工的食物、毒素、先进工业化社会的压力需求——这些首先导致人们患病。公共卫生必须关注这些严重问题。然而，解决办法既不是更多的环境工程，也不是更多的人类工程努力来使人们适应致病环境。“一个重视有计划的教学而不是自主学习的社会，不能不教人们保持他被设计的位置，”^[XI] 这只会加剧我们的问题。因为人类不是工程机器上的齿轮。工业化的公共卫生无法解决过度工业化的医学问题。

进一步加强医疗控制并不能解决我们的疾病，因为这只会加剧医源性伤害。我们不能让整个世界变成一个庞大的医院——这不是健康的根源，而是由一群身穿白大褂的精英医师管理的反乌托邦极权主义——在那里，麻醉患者变得孤独、被动和无能为力。可悲的是，如今许多人已经经历了这种无助的不自由状态——伊里奇称之为“在有计划和精心策划的地狱中强制生存”^[XII]—病情只会变得更加严重。

我们必须转向分散的、小规模的、独立运作的举措，远离医疗权力的管理系统。自我治疗是可能的，就像自我教育是可能的一样，只要这些保持在适当的限度内，就不会抛弃大规模组织医学或教育机构不可否认的好处。与我们技术官僚的狂热梦想相反，人性并不是无限的弹性，而是有内在的局限性，无论我们的技术工具多么强大，医学永远无法克服这些局限性。

解决我们的健康问题需要赋予个人和小社区必要的工具，不仅用于治愈，还用于应对不可避免的疼痛、损伤和最终死亡。对支离破碎的管理系统的依赖和沉迷只会恶化我们的健康。“反抗和坚持的能力，”伊里奇写道，“顽强抵抗和顺从的能力是人类生活和健康不可或缺的一部分。”^[XIII]

正如古希腊悲剧家所言，狂妄自大会导致毁灭。任何不包含理性克制的药物——不进行必要的削减——最终都会造成比治疗更多的伤害。健康在很大程度上是一个人的事情 不 在家庭和社区的支持下，一个人 授予 由外部因素决定。医生和现代医学的相关技术应该在健全和人道的医疗保健体系中发挥支持作用，但不应成为健康和人类繁荣这一戏剧中的主角。

^[I]的 伊里奇， 医疗报应：对健康的剥夺3。

^[II] 同上4。

^[III] 同上6。

^[IV] 同上7。

^[V] 参阅上文第 16 页中的参考资料。

^[六] 同上，第17-20页。

^[七] 同上，第29-30页。

^[八] 同上111。

^[九] 有关刘易斯·芒福德的巨型机器概念（由人体部件制成的机器）的更多信息，请参阅我在 Aaron Kheriaty 的总结， 新异常:生物医学安全国家的崛起 （华盛顿特区：Regnery Publishing，2022 年），18-27。

^[X] 伊里奇， 医学的复仇者:健康的剥夺62。

^[XI] 同上264。

^[XII] 同上271。

^[XIII] 同上262。

转载自作者 亚组