俗话说，瞎猫碰上死耗子也难得一见。但这位总统却意外地找到了一颗“政策橡子之母”（MOAPA）：
我唯一支持或认可的医疗保健方案是 将资金直接返还给人民， 一分钱都不会落入那些赚了数万亿美元、长期以来一直在剥削美国的巨型、肥胖、富有的保险公司手中。
人民将被允许协商并购买他们自己的、更好的保险。人民当家作主！
国会议员们，请不要把时间和精力浪费在其他事情上。
这是在美国拥有优质医疗保健的唯一途径！！！
立即完成。
特朗普总统
特朗普一针见血地指出了问题的关键。归根结底，美国医疗成本失控的根本原因在于其医疗支付机制的根本性缺陷。
美国价值5万亿美元的医疗保健行业的第三方支付系统本应透明无比，却完全不透明；本应彻底个体化，却过度集体化；本应以竞争性自由市场经济为核心，却完全官僚化和垄断化。
也就是说，个人消费者每次使用医疗服务或支付正规医疗保险的保费时，都应该看到相应的费用从他们的信用卡或其他支付账户中扣除。同样，医疗服务提供商也应该像在其他所有经济市场中一样，时刻关注竞争对手的价格、做法和价值主张。
但我们得到的却是一个笨拙、集中、不透明的预付费系统，这与透明的风险导向型保险截然相反。这种扭曲的系统彻底扼杀了消费者和医疗服务提供者在节约医疗服务方面的任何意识和动力。
的确，如果汽车购买采用这种统一的预付款制度，那么人人都会开兰博基尼、劳斯莱斯、奔驰，甚至一两辆凯迪拉克。开韩国品牌、墨西哥组装的经济型轿车简直就是傻瓜——而如今美国道路上却有数百万辆这样的车。
当然，他们很乐意把这种集中统一的医疗保健定价方式称为“社区定价”承保。但这与保险“承保”毫无相似之处。它只不过是将一个会计期间的所有成本加总，然后除以池中“投保”单位的数量。经过这种简单的数学运算后，除了家庭规模差异以及奥巴马医改法案中为不吸烟者提供的“道德标榜”折扣外，每个投保单位都被贴上了相同的价格标签。
因此，要追溯问题的本质，如今美国所谓的“医疗保险”唯一真正恰当的词就是“社会主义”。也就是说，它本质上是一种一刀切的定价算法，这种算法本身就是通货膨胀、过度消费和浪费的罪魁祸首，在美国乃至共产主义中国，这种情况都极为罕见。
因此，无论我们讨论的是联邦医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）、奥巴马医改交易所计划、雇主团体计划，还是仍然存在的各种零散的个人商业保险计划，其实都无关紧要。所有这些计划的共同特点是，它们通过彻底取消基于风险的定价机制，使受益人的支付费率趋于一致，而根据定义，这当然也包括取消对“既往病症”的定价。
此外，当真正进入关键时刻，这始终是华盛顿数十年来推动“全民医保”运动的最终目标，而这场运动最终以2010年被称为“奥巴马医改”的混合方案告终。后者的核心主张，也是最终使其获得足够政治支持得以通过的关键所在，是取消…… 预先存在的 健康保险承保条件，以及由此几乎整个基于医疗的保费承保范围。
也就是说，奥巴马医改法案实际上是因噎废食。毕竟，如果禁止根据风险、既往病史或受益人的健康状况来定价，而采用统一的“社区定价”体系，那么所谓的“保险”就只是徒有虚名了。
事实上，奥巴马医改唯一允许的、类似于基于风险的承保的做法，是根据年龄（限制在 3:1 的范围内）、家庭规模、城乡地理位置以及前面提到的对吸烟的象征性惩罚来调整保费。
当然，随着奥巴马医改交易所推出的、由社区统一定价的合格保险计划的出现，2010 年之前的个人和小团体保险市场基本上被废除了。这是因为，如果你不符合奥巴马医改计划的具体要求， 你的方案无法获得巨额税收抵免补贴。现在，这些资金正以近乎惊人的速度从山姆大叔破产的支票账户中源源不断地流出。 每年XNUMX亿美元。
简而言之，美国政府现在正投入每年1000亿美元的巨额资金，迫使整个个人和小团体医疗保险市场走向“一刀切”的极端模式。因此，除非你提供下文列出的所有功能和条件，否则对于那些没有大型雇主医疗保险计划覆盖的、生活拮据的普通家庭来说，一切都将“毫无意义”（参见第二部分）。
对于注重健康、仅有日常医疗支出的家庭来说，他们可能更倾向于自行承担这些日常费用，并辅以一份年度免赔额较高、保费较低的重大疾病保险，以应对低频次的重大疾病风险。对于一个健康、低风险的四口之家来说，这种重大疾病保险计划每年的费用可能低于 10,000 万美元，如果免赔额足够高，甚至可能低至 5,000 美元，同时还能有效避免经济崩溃。
相比之下，在如今通货膨胀严重的医疗市场环境下，一个四口之家符合奥巴马医改资格的医疗保险计划的精算成本很容易达到每年25,000美元。因此，华盛顿的解决方案总是千篇一律：加大纳税人补贴力度，使其更加全面，从而将那些由官僚机构指定和管理的“豪华”医疗保险计划的自付费用降低到可控水平。
因此，即使是奥巴马医改中本应成本较低的“铜级”计划，其保费也如此之高，也就不足为奇了。也就是说， 强制性特征 这些计划必须具备以下条件才能在《平价医疗法案》(ACA) 市场获得合格健康计划 (QHP) 认证，从而有资格享受以下待遇： 保费税收抵免 成本分摊削减措施就像丁尼生的溪流一样源源不断地持续下去：
- 保证承保：计划必须提供给 每位申请人 无论健康状况、性别或其他因素（无需医疗核保）。
- 无既往病症除外条款或等待期：既往病症的承保必须从当日开始。 第一天 没有任何例外或延误。
- 基本健康福利（EHB）必须涵盖所有10个法定类别，且每个类别都具有实质性的精算价值：
- 门诊病人服务
- 紧急服务
- 住院
- 产妇和新生儿护理
- 心理健康和药物滥用障碍服务（包括行为健康治疗）
- 处方药
- 康复和康复服务和设备
- 实验室服务
- 预防保健服务和慢性病管理
- 儿科服务，包括口腔和视力保健
- 精算价值（金属等级）合规性：这些要求衡量的是，在扣除所有自付额、共同保险和共同支付费用后，该计划为标准化人群支付的平均医疗费用百分比。这些等级以金属等级表示，在该等级下，保单支付的医疗总费用百分比越来越高：
- 青铜 ≈ 60%
- 银含量≈70%
- 黄金含量≈80%
- 铂金 ≈ 90%
- 然而，除了上述比率之外，还有一个被称为“极限”的绝对值。 自付费用最高限额 网络内费用分摊总额（自付额+共同支付额+共同保险额）不得超过此限额。这些2026年的限额目前为： $10,150 针对个人计划和 $20,300 适用于家庭计划。
- 因此，对于铜级计划而言，如果由于重病、住院或昂贵的治疗疗程导致医疗总费用达到 100,000 万美元，该计划通常会支付 60,000 万美元，受益人获得 40,000 万美元。但最高限额会将受益人获得的赔偿金限制在大约一半，即 20,300 美元。
- 如果根据现行法律，该家庭的调整后总收入为 80,000 美元，则其保费最高为 6% 或 6%。 $4,800其余大部分都将由美国政府接管。
- 基本医疗福利无年度或终身金额上限
- 预防性服务零自付费用。所有美国预防服务工作组（USPSTF）“A”级和“B”级建议、免疫实践咨询委员会（ACIP）疫苗、美国卫生资源和服务管理局（HRSA）女性预防性服务以及“光明未来”儿科服务，在网络内就诊时，均需在扣除免赔额前支付，且无需支付任何共同保险/自付额。
- 社区评级/受限评级因素：保费可能仅因以下因素而异：
- 年龄（比例最高为 3:1）
- 烟草使用（最高比例 1.5:1）
- 地理评级区域
- 家庭份量
→ 不受健康状况、性别、职业等因素的影响。
- 单一风险池：T发行人必须将所有个人市场合格健康计划 (QHP) 参保人（无论是否通过交易所）合并到一个风险池中，以进行评级。
- 网络充足性和基本社区提供者标准：计划必须包含足够数量和类型的提供者，以及最低比例的可用基本社区提供者（服务于低收入人群的医院、联邦合格医疗中心、瑞安·怀特计划等）。
- 认证：计划必须获得 NCQA、URAC 或其他 HHS 认可的机构的认证（或正在认证过程中），认证内容包括风险调整、质量改进等。
- 实质性差异/非歧视：同一发行机构的计划必须彼此之间存在实质性差异；不得基于年龄、残疾或预期健康需求进行不合理的歧视。
- 标准化福利设计：如果市场提供标准化选项（大多数州在 2026 年都提供），如果发行人选择提供标准化计划，则 QHP 必须在免赔额、共同支付、药品等级等方面完全匹配。
不符合上述任何一项要求的计划 不能在ACA市场销售，也不能享受保费税收抵免或费用分摊减免。 ——即使它符合健康储蓄账户 (HSA) 的报销条件、费用低廉或具有其他吸引力。这就是为什么短期保险计划、定额赔偿保险、协会保险计划等几乎都无法获得补贴的原因。
正如我们将在第二部分详细阐述的那样，这些要求带来的通货膨胀后果是巨大的，而且要求政府承担这些飙升成本的政治压力是不可逾越的。因此，特朗普的做法确实有道理：将相当于其医疗保险、医疗补助、奥巴马医改或雇主提供的保险计划的现金发放给每个美国人，让自由市场开始对当前体系中存在的通货膨胀、浪费、过度支出和愚蠢之处发起攻击！
与此同时，这里先剧透一下第二部分的内容。过去64年间，经通胀调整（以2024年美元计）的美国医疗保健支出增长了…… 18X从1960年的283亿美元增长到2024年的5.127万亿美元。按人均计算，增幅更是超过…… 10X， 从大约 $1,500 1960年超过 $15,000 今天（同样以2024年美元计），GDP占比已从5.2%飙升至 18.9％。
也就是说，必须尽快阻止这场失控的医疗保健列车。特朗普的做法确实完全正确。
如果特朗普坚持打击虚假医保，那将对美国经济大有裨益。毕竟，虚假医保是美国医疗体系通货膨胀严重的根本原因——因此必须彻底、有力地揭露其本质。
首先，如果从美国5.267万亿美元的医疗总支出中扣除用于健康研究、奖学金、直接公共卫生服务项目等方面的支出，目前大约有…… $ 3.7 万亿 如下表所示，个人医疗保健服务和计划的支出占总支出的绝大部分。然而，这部分个人医疗保健支出主要通过以下方式进行： 第三方支付方 根据特朗普最近的信函，这本质上剥夺了受益人的权利——
...... ..自行协商并购买更好的保险。 权力归于人民！一切都不能落入那些赚了数万亿美元、长期以来一直在剥削美国的巨型、肥胖、富有的保险公司手中。
事实上，完全 82% or $ 3.0 万亿 2024 年个人医疗保健支出由以下因素提供资金： 第三方支付方。 更重要的是，尽管这些支付方经常被称为“医疗保险”供应商，但它们提供的只是名义上的保险。正如我们在第一部分中详细阐述的那样，这些第三方资金绝大部分是通过政府福利或社区定价的私人和雇主支付池提供的，这些支付池并未根据医疗风险进行价格调整，因此受益人无需承担自身健康状况和医疗习惯所产生的服务成本。
因此，目前年度人员医疗保健支出为 每位受益人10,934美元 只是 $2,018 这其中一部分代表消费者需要自付的保费、免赔额和共同支付费用。医疗保健消费者永远不会看到、感受到，甚至对此一无所知。 $8,916 平衡。
现在，这是否…… $ 8,916余额 特朗普声称通过计划资金池向每位受益人支付的费用会让保险公司发财，或者像政治保守派经常指责的那样让政府官僚机构臃肿，但这其实是无关紧要的。
真正重要的是，与其他所有经济市场不同，医疗保健的消费者和提供者都看不到他们所接受或接受的服务和护理的成本和价格。因此，他们没有经济动力去响应市场信号。也就是说，如果是价格敏感型消费者，他们不会货比三家；如果是提供者，他们也不会改进自身的价格/服务方案以超越竞争对手。
备注：
- 每位受益人的成本（美元）= 总支出 / 受益人总数
- 自付费用/受益金额 = 受益人自付费用 / 受益人总数
- 自付费用百分比 = 受益人自付费用 / 总支出（总计 18.4%）
- 受益人总数为336.8亿，其中包括约7万双重资格受益人，该人数被重复计算。
- 仅涵盖个人医疗保健；国家健康支出总额 = 5.267万亿美元（剩余1.58万亿美元 = 其他付款方 + 非个人医疗保健）
上表清楚地表明，55%或 $ 2.26 万亿 人员医疗保健支出的大部分来自两大传统政府福利项目——联邦医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）。然而，这两个庞大的政府资金池对消费者来说几乎完全不透明。这两项福利的147亿受益人（扣除7万符合双重资格者后）从未见过医疗账单，也从未承担过任何经济成本，联邦医疗保险（Medicare）的受益人只需支付少量自付费用。
事实上，就医疗补助计划而言，有超过84.5万医疗补助计划受益人需要缴费。 用户几乎无需自掏腰包即可享受他们的服务。 如下所示，自付的医疗补助共同支付费用和其他费用总额仅为 1.1% 占医疗补助总支出的118美元，或每位受益人每年118美元。相比之下，第三方政府支付方承担的费用高达…… $10,844 每位受益人的成本。这是一个比率： 92:1 代表萨克叔叔及其州和地方政府附属机构。
是的，医疗补助计划最初是作为一种实物收入转移支付形式，面向低收入人群设立的。但现在，美国总人口的25%都享受着医疗补助，实际上相当于免费医疗。唯一能抑制价格、使用率和成本的，是官僚主义的价格和使用管制，但这就像一个钝器，对遏制医疗体系本身飞速发展的弊端几乎毫无作用。
为了避免任何疑问，以下是自 1980 年以来医疗补助计划的成本水平、受益人数以及每位受益人的实际成本。从这些数据中几乎可以肯定，免费医疗保健是造成通货膨胀的罪魁祸首。
具体而言，参保总人数已从 1980 年的不足 20 万增至近期疫情期间的近 100 亿峰值。与此同时，按不变美元计算（以 2024 年美元计）的成本也从 1980 年的每位受益人 4,857 美元飙升至 2024 年的 10,959 美元。
当受益人数在45年间增长近五倍，而每位受益人的成本增长2.2倍时，总支出就会飙升。因此，里根政府在1981年抨击的每年95亿美元的“失控”医疗补助计划成本，到1990年已经达到173亿美元，并在2010年奥巴马医改法案颁布前夕达到了578亿美元。
自那以后，由于资格范围扩大和福利放宽，参保人数和按不变美元计算的成本分别几乎翻了一番，达到85万人和926亿美元。然而，数学规律终究不会被违背。
过去44年间，按不变美元计算的医疗补助支出增长了 5.31% 每年或两倍 2.7% 实际GDP年增长率。正如那人所说，不可持续的趋势往往会停止。
这就是免费福利的威力。特朗普一针见血地指出了问题所在，尽管他在本周早些时候发布“全民医疗支出权”声明时，可能并没有直接想到医疗补助计划（Medicaid）。
笔记:
- 名义成本来自 MACPAC 财政年度数据（大约日历年）；2023/2024 年根据 CMS NHE 进行调整（2023 年 872 亿美元，2024 年预计 926 亿美元）。
- 受益人：平均年度参保人数（百万）。
- 使用 CPI-U 调整至 2024 年美元（2024 年 = 313.689）。
- 纯文本，可复制。
事实上，总统也应该考虑到联邦医疗保险（Medicare）。联邦医疗保险根本不包含任何以医疗为依据的“保险”成分。
首先，其高达1.1万亿美元的年度成本中，84%是由以下原因造成的： 政府直接支付 因此，消费者显然可以自由地向商贩进货。 的美元920亿元 2024 年的服务和收费总额巨大，但对于代表 66 万受益人向联邦医疗保险 (Medicare) 收取的数百亿美元费用，目前尚无确切的了解。
此外，即使是 的美元180亿元 联邦医疗保险受益人自付的费用数据并没有真正反映出服务成本以及高利用率或高端治疗和服务选项带来的经济后果。这是因为受益人承担的1500亿美元中，有1300亿美元是B部分（1300亿美元）和D部分（200亿美元）的“保险费”。
再次强调，这些保费支付方式完全不具备任何保险特性。后者仅仅是人为设定的财政机制，旨在降低政府一般基金在医生和处方药方面的支出，并且随着时间的推移，这些机制相对于实际成本而言波动很大。实际上，这些保费只是一种受益人税，与B部分和D部分服务的价格和数量无关。
因此，在整个1.1万亿美元的医疗保险支付池中，唯一真正基于使用和价格的要素是大约 的美元30亿元 2024年受益人承担的共同支付额和免赔额总额。也就是说，仅 2.7% 医疗保险支出的资金来源方式，使得消费者完全无法感受到所使用医疗服务的自付费用影响。
因此，实际上，医疗保险的大量支出对于受益人来说也相当于“免费的东西”。
就第三方支付资金池的平衡而言，个人自付费用占总支出的比例远高于两大政府医保计划。以奥巴马医改为例，2024年，21.3万受益人支付了120亿美元，占总成本的56%。
但其中54亿美元是奥巴马医改交易所“保险”保费，扣除了保费抵免。这意味着消费者实际支付的费用主要取决于他们的收入，而不是医疗服务的使用情况，也不是他们为了获得保费抵免而被迫在交易所购买的强制性保险套餐的医疗核保成本。
同样，就155亿雇主提供的医疗保险计划受益人所产生的1.4万亿美元医疗服务支出而言，仅 25% 实际上是由受益人支付的。
因此，事实上，奥巴马医改和雇主计划所涵盖的 1.6 万亿美元市场的实际运作，其设计完全是为了最大限度地减少消费者对其自身医疗保健成本的了解，并保护他们免受其行为和选择对总成本的影响，我们将在后面详细阐述。
转载自 Stockman's 私人服务
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布朗斯通研究所高级学者大卫斯托克曼是许多政治、金融和经济学书籍的作者。 他是密歇根州的前国会议员，也是国会管理和预算办公室的前任主任。 他经营着基于订阅的分析网站 反角.
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