近年来，我观察到临床实践中出现了一种令人担忧的趋势。患者就诊时往往并非处于诊断流程的初期，而是在经历了多次检查和治疗之后。许多患者已经接受过大量的检查、介入治疗、注射、消融、内窥镜检查，甚至手术，而且这些治疗往往在短时间内完成，有时甚至缺乏明确的循序渐进的治疗方案。
在很多情况下，我发现自己会问一个简单却令人不安的问题： 这一切究竟是为了什么？
手术治疗至关重要，甚至可以挽救生命。介入医学已显著改善了心脏病学、肿瘤学、重症监护、创伤及其他专科领域的治疗效果。凭借数十年的复苏医学经验，我完全支持在临床指征明确的情况下采取果断的干预措施。然而，当前面临的挑战并非治疗不足，而是过度依赖常规干预。医学已从一门根植于深思熟虑的临床推理的学科，逐渐转变为一门日益受算法驱动的学科，而这往往损害了患者的利益。
程序级联
现代医疗保健中存在一种鲜少被公开讨论的现象：诊疗流程级联。一位患者出现背痛、反流、轻度心律失常、膝关节不适和疲劳等症状。医生很快安排了影像学检查。检查中发现了一项偶然发现。这项偶然发现促使医生转诊。转诊又引发了诊断性检查。诊断性检查揭示了一种“临界”异常。这种临界异常最终导致了干预措施。
单独来看，这个过程中的每个步骤似乎都合理。核磁共振成像发现了异常。专家的目标是避免漏诊。从技术角度来看，这项检查是必要的。
然而，当我们审视整个流程时，往往会发现根本没有人停下来评估患者的病情是在好转、恶化，还是真的需要干预。这一连串步骤中的每一步都存在风险：感染、出血、麻醉并发症、神经损伤、药物副作用、心理压力、经济负担，以及在某些情况下，造成永久性伤害。
在重症监护室，临床医生接受过专门训练，能够评估每项干预措施的风险收益比。每一次置管、每一次用药或每一次操作都必须以其潜在获益相对于风险为依据。然而，在重症监护之外，这种谨慎的原则往往会被削弱。
当“更多”成为默认选项
现代医疗保健系统奖励的是医疗活动。医疗活动能带来收入。医疗程序的报销率高于咨询。医疗干预可以收费，而观察则不能。
这并非对个别医生的道德批判。大多数医生投身医疗行业时都怀着助人的真诚愿望。然而，临床医生身处一个塑造其行为的体制之中。当薪酬模式优先考虑手术量、医院系统依赖服务项目收入、时间限制阻碍了细致的讨论时，采取行动的压力便会加剧。在许多临床环境中，最具挑战性的决定并非采取何种行动，而是是否选择不进行干预。
防御性医疗也对此负有重要责任。出于对诉讼的恐惧，医生常常会要求进行额外的检查。这种做法可以理解，因为在法律环境中，为行动辩护通常比不作为辩护更容易。然而，防御性检查本身也存在风险，包括辐射暴露、假阳性结果、不必要的活检以及其他侵入性手术。
必须扪心自问：当进行一项手术时，其主要驱动力是以患者为中心的利益，还是与个体患者无关的系统性压力？
培训问题
另一个令人担忧的可能性是临床判断能力的下降。老一辈医生接受培训的年代，影像诊断技术有限，实验室检测费用也相对较低。临床敏锐度——包括病史采集、体格检查和模式识别——至关重要。他们学会了观察，学会了等待，也学会了并非所有异常都需要纠正。
当代受训人员技能精湛，技术娴熟。然而，他们所处的医疗环境却以快速影像检查、频繁会诊和按部就班的诊疗流程为主导。虽然这些流程对于规范诊疗、减少个体差异具有重要价值，但它们无法取代个体化的临床推理。
医学并非工程学。人体机能并非总能按照算法预测。过度依赖既定流程会造成一种确定性的错觉，从而阻碍批判性思维。
当医学界优先考虑遵循既定路径而非运用临床判断时，就会发生一种微妙而重要的转变。
干预心理学
此外，还有影响医生和患者的心理因素。根据我的临床经验，患者经常将行动与关怀划等号，常常会问：“医生，您打算做什么？在许多文化中，有效的医疗手段被视为一种积极的干预。处方让人感觉切实可行，治疗程序似乎具有决定性意义，而观察建议则可能被解读为漠不关心。
医生也容易受到行动偏见的影响。采取行动会让人感觉富有成效，而等待则显得消极被动。即使不采取行动才是更明智的选择，他们也可能将其视为失败。
临床自信最成熟的体现是能够识别何时需要采取约束措施。有时，最好的办法是密切观察；有时，手术前需要进行物理治疗；有时，药物治疗前需要改变生活方式；有时，仅仅是给予安慰就足够了。这些决定需要时间、有效的沟通和信任，而这些在医疗资源密集型的医疗系统中却日益稀缺。
风险并非理论上的
任何手术都存在风险。这并非反问，而是不争的事实。即使是微创手术也可能导致感染、血肿、神经损伤、慢性疼痛、不良反应或并发症，进而需要再次手术。一旦并发症开始恶化，就很难控制。
我曾照护过一些患者，他们最初的症状轻微且易于控制，但为了解决问题而采取的干预措施却导致了严重的并发症。讽刺的是，原本可以通过保守治疗改善病情的患者，反而因为过度干预而导致更糟糕的后果。
牢记以下基本伦理原则至关重要： 最根本的 （首先，不要伤害他人）。这句话不仅仅是一句口号，更是一种警示。
财务毒性
另一个很少被公开讨论的层面是经济损失。影像检查、专家会诊、住院治疗、麻醉服务——所有这些费用都会累积起来。即使是医保患者也需要支付自付额、共同支付额以及诸如误工损失等间接成本。
不必要或过早的医疗干预可能导致严重的经济后果。一些患者因一些可能并非必要的医疗程序而背负长期债务。这种经济负担是一种实实在在的伤害，它会影响家庭，增加压力，并降低整体幸福感。
失去平衡
这并非对现代医学的批判，而是呼吁平衡。科技带来了显著的益处，介入治疗技术也令人瞩目。然而，当科技被生搬硬套而非深思熟虑地应用时，就会失去平衡。
循序渐进地升级是明智之举。保守的管理方式在适当的时候也具有优势。寻求第二意见是有价值的。坦诚地讨论不确定性体现了尊严。
我主要关注的并非个别病例，而是更广泛的模式。当多名患者出现类似的快速升级治疗方案的情况时，我们必须停下来，审视整个医疗体系。我们衡量成功的标准是结果还是数量？我们鼓励的是判断力还是数量？我们是在教导年轻医生，医学本质上是技术性的还是人际关系性的？
重塑临床判断
恢复平衡并非要推翻现代医学，而是要对其进行重新调整。首先，我们必须重新重视临床推理。培训项目应强调诊断思维、风险收益分析，以及在必要时采取保守治疗的勇气。其次，激励机制必须透明。患者有权了解医疗保健系统的财务结构可能会影响决策。公开透明有助于问责。第三，必须赋予患者提问的权利：如果我们等待会怎样？这项手术的风险是什么？有哪些替代方案？在我的具体情况下，获益的可能性有多大？
知情同意不应仅仅是在表格上签字，而应该是一次有意义的讨论。
最后，医生必须重拾职业的伦理核心。我们必须忠于眼前的患者，而不是机构的收入目标、手术配额，或是出于恐惧而养成的防御性习惯。
暂停的勇气
当代医学中最具变革意义的举动或许就是愿意停下来思考。临床医生在安排下一次检查或干预措施之前，应该停下来，花足够的时间仔细考虑当前的治疗方案是否真的对患者有益。有时，少做一些并非疏忽，而是临床智慧的体现。
当前，医疗成本不断攀升，患者信任度低下，而技术能力却持续扩张。如果不重申深思熟虑的判断至关重要，医学就有可能沦为程序化的市场，而非治愈疾病的职业。患者理应得到深思熟虑后再进行干预的医生，他们应仔细评估风险和获益，并与患者进行有意义的对话，而非冷冰冰的诊疗流程。解决之道并非反对技术，而是倡导平衡；并非反对程序化，而是反对盲目行动；并非反对进步，而是提倡谨慎。医学的真谛不在于做得更多，而在于做正确的事。有时，这需要我们鼓起勇气，少做一些。
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Joseph Varon 医学博士 是一位重症监护医师、教授，同时也是独立医学联盟（Independent Medical Alliance）的主席。他撰写了980多篇同行评审的出版物，并担任《独立医学杂志》（Journal of Independent Medicine）的主编。
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