美国优先全球健康的问题

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美国政府目前正通过一系列日益增多的双边协议，投入数百亿美元用于全球卫生领域，这些协议被统称为“美国优先全球卫生战略”。这些协议旨在通过加强海外的监测和疫情应对，保护美国民众免受传染病威胁。

截至2026年初，美国国务院报告称，已有16项双边全球卫生谅解备忘录签署。签这代表着美国超过 11 亿美元的承诺，官员们表示，还有数十项协议正在计划中——如此规模使得缺乏明确的战略越来越难以辩解。

要了解正在发生的事情，以及为什么即使美国国内医疗保健仍然严重失灵，这种情况仍然持续下去，有必要将通常混为一谈的两个问题分开：这一战略究竟是什么，以及为什么美国继续推行这一战略。

首先要明确“是什么”。“美国优先全球卫生战略”是美国退出世界卫生组织后，为了在不受世卫组织管辖的情况下继续活跃于国际舞台而发展起来的一种运作模式。

美国不再主要通过多边机构开展工作，而是与数十个中低收入国家（绝大多数位于撒哈拉以南非洲）签署为期五年的双边卫生备忘录。这些协议将长期以来在艾滋病毒/艾滋病、疟疾、结核病和监测方面的项目整合为大型政府间协议，通常涉及数亿美元甚至数十亿美元。

实质上，这与其说是断裂，不如说是延续；改变的是结构。非政府组织和多边中介机构被边缘化。资金更多地直接流向伙伴国政府。共同投资和“自力更生”被大肆宣传。整个行动被包装成国家自卫：在疫情蔓延到美国之前将其遏制在国外。

作为对世卫组织退出的行政回应，这合情合理。美国仍然希望获得疾病情报、实验室能力和早期预警信号。它仍然希望对具有战略意义国家的采购市场和卫生部门施加影响。双边协议是在不重返日内瓦的情况下，维持这些渠道的最简单方法。

目前缺失的是真正意义上的战略。公众并未对威胁进行优先排序，也没有解释哪些病原体对美国民众最为重要。各国并未按风险而非需求进行排名，更没有认真比较海外支出与国内监测、入境口岸筛查或卫生系统韧性等方面的替代投资。相反，几乎所有全球卫生支出事后都可以以“保护美国民众”为由进行辩解。

这就引出了“为什么”的问题。为什么华盛顿要不断扩大全球卫生支出，而美国国内的医疗保健体系却如此糟糕？

第一个答案在于政治经济学。改革美国医疗保健体系意味着要对抗强大的国内利益集团：医院、保险公司、药品定价、各州的执业许可制度、专业协会以及福利政治。每一项改革都存在争议，每一项改革都会产生明显的输家。相比之下，全球卫生支出在很大程度上不受国内分配之争的影响。它被悄悄地拨付，通过官僚机构进行管理，并以人道主义或安全支出为由进行合理化。从政治角度来看，这笔钱更容易获得。

其次，美国的全球卫生项目既是卫生干预措施，也是外交政策工具。几十年来，艾滋病和疟疾防治资金一直是美国外交关系的基石，维系着美国在脆弱国家的影响力，并塑造着采购和监管规范。美国退出世卫组织后，这种逻辑并未消失，只是转为双边形式。如今，卫生谅解备忘录已成为华盛顿在不愿向中国、欧盟或海湾捐助国让步的地区施加影响的工具。

第三，海外医疗支出使美国官员得以将风险外部化，而非改革体制。与其解决国内监测漏洞、监管瘫痪或医院容量不足等问题，不如声称应该在“那边”遏制疫情爆发来得容易。海外投资给人以预防性和技术官僚主义的印象，而国内改革则给人以政治化、进展缓慢且充满指责的印象。前者被视为远见卓识，后者则被视为失败。

第四，“美国优先”的品牌重塑反映的是官僚机构的适应，而非意识形态的清晰性。美国退出世卫组织治理后，各机构仍然需要获取数据、病原体、规范和合作伙伴。它们没有公开协商选择性的技术合作，而是通过双边途径重建了平行安排。其结果是形成了如今庞大的协议网络——与其说是一项连贯的战略，不如说是一种旨在维持现有项目在新限制下运转的变通方案。

最后，海外失败在政治上往往不易察觉，而国内失败则不然。如果美国资助的疟疾防治项目在马拉维效果不佳，成本分散，问责机制薄弱。但如果国内卫生政策失败，选民会立即察觉。激励机制存在不对称性。

这并不意味着全球卫生支出是不理性的或不道德的。其中一些支出以相对较低的边际成本挽救了生命。一些支出降低了实际风险。但这确实意味着，在国内卫生功能失调的情况下，持续存在巨额海外卫生承诺并非自相矛盾。这是两种截然不同的政治经济体制下可预见的必然结果。

“美国优先全球卫生战略”的真正问题不在于美国参与海外事务，而在于华盛顿将一套庞大且路径依赖的项目包装在民族主义的标签下，却没有做好该战略所需的艰苦工作：明确优先事项、权衡利弊、公布衡量指标，并解释为什么这些投资优于其他可行的替代方案。

在此之前，“美国优先全球卫生”仍将保持现状：一个与巨额支票挂钩的口号，依靠制度惯性得以维持，并且免受国内卫生政策永远无法逃脱的审查。

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