唐纳德·贝维克 (Donald Berwick) 是医疗质量改进领域的巨人之一，他经常被誉为推广“每个系统都是根据其获得的结果而完美设计的。” 我亏欠 安娜·赖希 探索这句谚语的历史。结果发现，像往常一样，这段历史有点“复杂”，而且 思想的升华 多人。
不过，这句老话其实并不令人意外。我们这些养过孩子，甚至养过狗的人都知道， 激励措施很重要，而且激励措施必须融入到体系中。 真正令人惊讶的是，那些将我们的生命托付给的“专家”，尤其是医疗保健领域的专家，却对这一事实缺乏了解。
让我们来分析一下，为什么“专家”在健康和医疗保健领域似乎犯了这么多错误。如果我们深入探究这个问题，最终会发现答案是，这些“专家”并不真正了解医疗保健系统的运作方式。他们之所以不明白，是因为他们缺乏区分“仅仅复杂”和“真正复杂”的知识。他们之所以无法理解，是因为他们在这方面缺乏教育。我知道……我曾经在职业生涯的某个阶段也曾是这些“专家”之一。我曾这样描述自己的顿悟： 上流社会论文 以及多个 亚组 帖子。
除了眼颌面重建外科的临床工作外，我还有一份“影子职业”，在一家大型三级医疗中心领导质量改进项目。我们将统计质量控制方法应用于医疗保健，并取得了一些惊人的成功。但我们也有一些令人沮丧的失败，这令人费解。直到我读到 本文 通过大卫·斯诺登和玛丽·布恩，我意识到了缺少了什么。
停下你正在做的事情，点击文章的超链接，这样你就能理解这篇文章的基础。如果你做不到，请关注 将其制作成 3 分钟的 YouTube 视频 这可以解释 只是复杂 与 确实很复杂。
我清楚地认识到，当我们将统计质量控制方法应用于 只是复杂， 我们非常成功。然而，当我们尝试用同样的方法解决那些 确实很复杂，我们惨败了。我们需要一个 不同的工具集 我们需要认识到 新兴秩序 问题中的各个要素以一种难以预知甚至不可能预知的方式协同运作。改变一个要素就会扰乱流程，并导致问题中其他无法预见的适应性变化。
在复杂自适应系统中，“整体大于部分之和”。努力使系统符合我们的预期 应该 努力（实际上根本行不通）最终导致了失败。只有解决问题，我们才能知道“答案”！这对于一个多年来一直受科学方法熏陶的人来说，无疑是一种诅咒。
通过 确实很复杂 or 邪恶 问题 正如 Rittel 和 Webber 所描述的，我们无法现实地制定一个假设，并用大量的 故障安全 努力。我们需要制定多个 安全失败 假设是失败的，而对它的建设性回应是 必要 到达 最佳 问题的答案。
这一系列“建设性地改变路线”是 Peter Sims 在 小赌注：突破性想法如何从小发现中诞生. 本篇 拥抱失败 对于那些习惯于成功的医疗专业人士来说，这完全违背直觉。为了避免灾难性的失败，我们必须学会识别和预期小失败，并从中获益。这是实现最佳结果的唯一途径。
这个 可预测性范围 来自 复杂自适应系统中的突发秩序非常短暂。人们必须快速做出改变，将资源投入到正在发挥作用的领域，然后停止 并适应 当它停止工作时。用复杂性科学的术语来说，我们需要增强正吸引子，抑制负吸引子。
当我们最终做到 承认 哪些问题 确实很复杂 并运用了正确的工具，我们成功了。在我写下这些文字的时候，这看起来似乎很简单！为了改善健康和医疗保健，我们需要理解涌现秩序，增强积极的吸引子，抑制消极的吸引子，并在过程中不断调整以持续改进！那么，为什么会有这么多的负面因素阻碍我们改变呢？
试图 分享 与他人达成这种顿悟并非易事。改变想法，尤其是对医生和医院管理者来说，可能极其困难。接受改变往往会对职业发展造成威胁。意识到自己多年来一直在错误的道路上前行，会让一些人感到恐惧，并阻止他们接受一些可能明显正确的事情。
那些为了达到如今的地位而长期辛勤工作的人，或许不愿放弃自己的位置，即使这会对社会产生不利影响。对其他人来说，继续砍柴比磨斧头更容易……或者，老天保佑，去弄把电锯吧！成功的变革推动者必须为领导者指明如何横向发展，达到新的最优状态，而不是建议他们唯一的选择就是从头开始，或者将自己的领导地位拱手让给他人。
不幸的是，我们面临着来自另一个方面的巨大挑战。复杂自适应系统的基本本质是， 紧急秩序， 公然违背那些想要 施加秩序。 他们相信他们知道事情应该如何运作，并且不愿意看到这是错误的！ 此外，有些代理商或代理商团体对他们的 组织文化. 新兴秩序和组织文化这两个挑战可能会产生爆炸性的混合物。
我在南加州大学商学院的导师戴夫·洛根通过 10 年的实证研究表明 组织文化是组织绩效的主要决定因素他发现组织文化有 5 个层次：
戴夫和我继续发表了一篇 基于代理的模型 可视化组织文化（“基于共同的历史、核心价值观、目标和未来，通过多样化视角看待的建设性适应模式和能力”）与组织绩效之间的关系。
戴夫和他的合著者发现，几乎所有的医生、律师和大学教授都在第三阶段文化中僵化（僵化？）：
专业人士通常在第三阶段达到顶峰。律师、会计师、医生、经纪人、销售人员、教授，甚至神职人员，其评估标准都是他们的知识和工作，而这些衡量点正是第三阶段的标志。此时的“团队”指的是明星和配角——外科医生和护士、高级律师和助理、牧师和执事、教授和助教。.
一次典型的教职工会议就体现了第三阶段的局限性。一位又一位教授发表意见，阐述他认为应该怎么做。结果就是，大多数教育项目看起来就像是由一个委员会设计的——因为它们确实是。学生们经常问教职工之间是否交流过，答案是“不经常”——至少在重要的话题上是这样。
那些在健康和医疗保健领域，特别是在医疗专业人员教育领域做出改变的人，最不可能有动力去这样做。
让我以我自己的临床医学领域——眼科面部外科为例，来说明组织文化与新兴秩序的交汇。在我完成临床培训后的45年里，眼科面部外科发生了翻天覆地的变化。虽然我的大部分精力都投入到治疗严重创伤患者方面，但现在很少有眼科面部外科医生（尤其是那些刚刚结束培训的）有兴趣处理这些问题。报销额很低，甚至根本没有，而医疗费用却非常高昂。
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的审查要求退还多年前支付的手术费用，因为这些费用现在是根据今天的规则而不是手术时生效的规则进行追溯性评估的。此外，从 医生 至 供应商， 约瑟夫·瓦隆（Joseph Varon）在他的优秀论文中如此雄辩地列举道，“失落的医学职业：从使命到商品,”已经造成了严重的损失。我敦促你们每个人都读一读。 我们增强了负吸引子并抑制了正吸引子！
由于这一重大失误和动机逆转，新兴秩序导致了一场彻底的变革，人们开始转向纯粹的美容手术：整容手术、激光换肤、填充剂和美容肉毒杆菌™。我所在领域的顶尖高手不再致力于帮助受折磨的人，而是致力于治愈那些已经健康的人！
那么，这一切都是为了钱吗？远非如此。在 驱动器：激励我们的令人惊讶的真相, 丹·平克 (Dan Pink) 指出了激励的三个核心要素：
这三样东西已被系统性地从医学中剔除。医生对自己的命运几乎没有发言权。他们在如何行医的决策中几乎没有发言权。没有基于优秀与否的区分。对许多管理人员来说，无论是企业还是学术机构，人员都像电一样。他们只是填补职位空缺的躯体。
更糟糕的是，利他主义的宗旨常常遭到嘲笑，因为利润至上。“没钱，就没有使命”是所有反对利他主义的人最常听到的回应。对许多医生来说，唯一剩下的就是金钱报酬。难怪金钱报酬仍然是这个行业仍然有效的“吸引力”？
我们如何解决这个问题 复杂 情况如何？没有灵丹妙药。我们花了几十年才走到今天这一步。但有一点是肯定的：我们需要运用复杂性工具来解决复杂自适应系统中的棘手问题，也就是健康和医疗保健，而首要任务就是解决医疗专业人员的教育问题。
我们需要重视批判性思维、勇气、领导力、道德、责任感以及STEM方面的卓越才能，才能进入医疗行业并在其中获得发展。所有这些特质都必须 很早就被培养早在进入职业学校之前就已经开始。理想情况下，积极的培养应该从中学开始。
我们不仅要传授学术理论，还要传授 工具 建立一个真正的 实践社区 为卫生专业人员提供必要的社会支持网络，帮助他们应对未来面临的独特挑战。由于职业学校的教育时间受到严重限制，这一过程 必须 在卫生专业人员进入专业学校进行临床培训之前就开始并基本完成。
这与目前的情况相比发生了根本性的变化。我只能想到一家教育机构， 希尔斯代尔学院既有纵向（跨代际）的影响力，也有横向（跨学科）的影响力，才有机会取得成功。他们已经确立了“发展心智，改善心灵”的使命宣言，涵盖了 批判性思维、勇气、领导力、道德和道德责任.
我亲眼目睹了希尔斯代尔医学院本科生的优秀品质，他们非常出色。然而，即使是如此优秀的教育，仍然无法帮助学生应对他们在……（此处似有缺失）中面临的独特且有时残酷的经历。 醒来 当今世界医学教育的各个领域。他们需要一个真正的 实践社区 可以提供。未来的学生需要得到指导，了解如何加入这样的组织，如果没有，就如何组建自己的组织。
最终，我们需要改革美国医学院协会（AAMC）及其申请服务中心（AMCAS）对医学教育的束缚。整个过程值得美国国立卫生研究院（NIH）研究，因为它对未来整体健康至关重要。多个试点项目（“小额投注”）和频繁更新的方法（“增强正向吸引子，抑制负向吸引子”）正契合复杂自适应系统（CADA）。有些方法可能适用于农村地区，有些方法可能适用于城市地区，或者其他一些甚至尚未被理解的子单元。
关键是现在就开始。
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Russ S. Gonnering 是威斯康星医学院眼科兼职教授。
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