肯尼迪必须做什么才能打破监管俘获

当选总统唐纳德·特朗普提名小罗伯特·F·肯尼迪出任卫生与公众服务部部长，对于任何关心制药业对监管机构的影响及其对美国人健康造成的有害影响的人来说，这都是值得庆祝的事情。 

几乎无法表达这有多么了不起，以及它有多么可能改变世界。就在几年前，这还是任何严肃的政治评论家都无法想象的。我们这些相信医疗选择自由的人——尤其是那些曾经 人身伤害 受到业界的广泛好评——我们有充分的理由欣喜若狂。

但即使肯尼迪得到确认，即使他设法实施他的想法，这些是否足以带来真正的、持久的改变？

肯尼迪的主要目标之一将是监管俘获，这实际上定义了制药行业和负责监管该行业的机构。他已经 几十年 不知疲倦地与这个特殊的野兽作斗争，并且最近表达了一些 具体政策思路 旨在根除监管机构和医学研究领域的“腐败”。但这有可能吗？

为了回答这个问题，我们需要考察监管国家本身的性质。

监管型国家

私人商业利益集团试图利用政府力量颠覆自由市场，为自己谋利，同时损害其他所有人的利益，这并不是什么新鲜事。医疗和制药行业在这方面并非独一无二。一般来说，利益集团或个别公司会说服政客以法律和法规的形式为竞争对手设置障碍。

关于商业监管的程度，已经有很多文章进行了探讨。 窜出，不是出于保护消费者的愿望，而是出于 一些企业 为自己争取一个可以 免受竞争。在他们 1993 年的论文中，“反垄断的保护主义根源例如，Don Boudreaux 和 Tom DiLorenzo 研究了一些商业利益集团游说政府制定反垄断法以抑制竞争的具体例子。

他们写：

“（F）一个多世纪以来，反垄断法经常被用来阻碍竞争，为缺乏竞争力的企业提供起诉竞争对手的工具，以打击竞争对手降低价格、创新新产品和工艺以及扩大产量。此外，本文认为，反垄断从一开始就是一种保护主义制度；从来没有一个被猖獗的卡特尔化所包围的“反垄断黄金时代”，正如反垄断起源的标准说法所证明的那样。“

我们今天所知道的美国医疗保健世界是一些从业者和专业协会做出类似努力的结果，他们不是通过在市场上超越竞争对手，而是通过制定法律来限制他们的执业能力，从而击败竞争对手。

这些努力中，最臭名昭著的是 1910 年的弗莱克斯纳报告。该报告由卡内基基金会委托撰写，建议关闭绝大多数医学院；精简医学教育以排除非对抗疗法（并主要取消针对女性和非洲裔美国人的医学院）；赋予州政府批准医学院的权力；并大幅收紧医疗执照限制。

事实上，弗莱克斯纳报告大部分内容是， 1906 年未发表的报告 由美国医学会 (AMA) 撰写。当时，AMA 毫不掩饰其寻求亚伯拉罕·弗莱克斯纳 (Abraham Flexner) 所提倡的改革的动机。它试图减少医生的供应，以便进一步丰富其成员。1847 年，该协会的教育标准委员会 报道称，:

“美国医生数量之多……经常成为人们讨论的话题。据最近的统计，为了减轻两千万人的疾病负担，我们拥有一支医生大军，人数达四万，也就是说，每五百名居民中就有一名医生……难怪医生这个职业已经不再像以前那样占据崇高的地位；难怪即使是我们队伍中最勤奋的人，也只能得到微薄的报酬……”

监管国家的历史告诉我们，它的目的不是保护消费者免受强大企业利益的侵害，而是为了保护某些强大企业和专业团体的利益。当我们听到批评者抱怨监管机构的“腐败”并坚持认为只要我们让合适的人掌管这些机构，就可以纠正腐败时，记住这一点很重要。

不。“腐败”是这些机构诞生的原始沼泽。腐败是它们的 DNA。事实上，腐败是它们存在的理由。没有“改革”能够完全按照设计运行的机构。

此外，即使这些机构的设计考虑到了公众的利益（更不用说“公众”本身就不是一个具有统一利益的单一实体），现实情况是，没有任何机制可以让它们对我们负责。

只有当各方有权选择是否与对方互动时，双方才能相互承担责任。监管机构的情况并非如此。监管机构强加给我们。无论我们是否满意，无论他们做得好不好，无论他们是否让我们的生活比原本更危险，我们都被迫使用他们的“服务”。无论监管机构的表现有多糟糕，我们都不能自由地将业务转移到其他地方。

美国食品和药物管理局

这意味着，就像所有其他政治参与者一样，这些机构的领导人无需承担其行为对他人造成的后果。就美国食品药品管理局 (FDA) 而言，这导致了数十年的渎职和错误，夺走了许多人​​的生命。

近年来最臭名昭著的例子可能是 FDA 完全未能保护公众免受止痛药 Vioxx 的侵害。该机构于 1999 年批准了该药物，据信该药物在 55,000 年被撤回之前已导致多达 2004 名美国人死亡。值得注意的是，FDA 并没有将 Vioxx 从市场上撤下，而是默克公司自己撤下了它。事实上，监管机构似乎 努力压制 有关该药物已知风险的信息：

“1996 月披露的默克公司备忘录显示，默克公司的科学家早在 2000 年就意识到这种药物可能导致心脏病。随后在 XNUMX 年，默克公司的一项研究发现，服用 Vioxx 的患者患心脏病的几率是服用老款止痛药的患者的两倍。与此同时，警告这些危险的 FDA 中层官员被该机构回避。用 FDA 的话来说，那些对 Vioxx 有“观点”的人在某些有关该药物的会议上不受欢迎。”

相信万络丑闻只是一起孤立事件是错误的。 

事实上，该机构的历史 散落 - 类似 故事。更糟糕的是，它还利用其权力阻止人们获得可能对他们有帮助但利润不高的治疗，或者可能违背该机构行业赞助者的利益。我们在过去几年中目睹了这种情况，当时 FDA 和其他监管机构对 Covid-19 治疗发动了一场战争，例如 羟氯喹, 伊维菌素， 乃至 维生素C 和D.

FDA 未能保护公众，并不是因为其领导层中有坏人，也不是因为他们“无能”。它未能保护我们，是因为它 没有这样做的动力我们是被俘虏的“客户”。我们不能把钱花在别处。FDA 的领导层没有切实的理由关心我们的利益。无论多少“抽干沼泽”都无法改变这一现状。

有什么可以做什么？

在这种体制下，唯一的希望就是克服困难——尤其是克服行业游说资金的巨额投入——让某个人掌握监管机构的权力，迫使监管机构在体制内做出违背自身动机的行为。现在这个人无疑是罗伯特·F·肯尼迪，如果他被任命为卫生与公众服务部部长，他无疑会做一些好事。

但他离开后会发生什么？系统本身不会改变。现在的激励机制到那时仍会存在。当不再有好人、好意地掌控这些机构时会发生什么？例如，我们的知情同意权是否应该依赖于我们是否足够幸运地有“好人”掌管根本不负责任的机构？这些机构有权阻止可能挽救生命的产品进入市场，同时又对他们允许的危险产品提供一种虚假的安全感？

提案之一 肯尼迪提出 是改革处方药用户付费法案。他写道： 

“制药公司每次申请新药审批时都要支付费用，这笔钱约占食品和药物管理局药品部门预算的 75%。这为小公司进入市场设置了障碍，并将官僚的钱袋交给了制药行业。”

改革，或者更好的是取消这项费用，将是朝着正确方向迈出的一步。但这不会改变 FDA 的根本性质。它不会神奇地让该机构对公众负责，也不会剥夺制药行业人士向该机构支付其他形式费用的能力。

即便现在，该行业还有其他方式来施加影响力，包括臭名昭著的“旋转门”，即在为 FDA 工作期间在某家制药公司表现良好的机构官员，后来会在该公司获得丰厚的职位。根据 调查报告 by 科学此外，各种形式的审批后付款也很常见。 

科学 审查了2013年至2016年之间的付款记录，发现：

“24 位收入最高的顾问每人获得超过 16 万美元，其中行业提供的 300,000 多万美元个人付款或研究支持中，93% 来自这些顾问之前审查过的药品制造商或竞争对手。”

批评这种行业控制行为的人长期以来一直呼吁将“金钱”从监管结构中剔除。但目前尚不清楚如何实现这一目标。当然，可以取消或禁止处方药用户费等特定支付渠道。但想象业内人士不会想出其他方法来购买影响力是不现实的。 

但同样重要的是，即使制药公司以某种方式无法向监管机构付款，这仍然不会使这些机构对公众或除他们之外的任何人负责。 

让监管国家“摆脱资金”的唯一方法就是停止给予国家销售优惠。这就是消除国家限制市场进入和市场参与的权力。这些都是强大的行业利益集团竞相争取的政治优惠。如果我们想阻止这种情况发生，我们就需要消除这些优惠。

但我们需要监管国家来保障我们的安全！

令人惊讶的是，即使过去四年过去了，仍然有很多人相信监管国家的存在是为了保护我们的安全。它不让我们获得可能挽救生命的疗法，不是出于恶意或企业同伙的利益，而是为了保护我们。它努力审查有关这些疗法的信息，以及它所推广的实验产品的危险性，也是出于同样的原因。也许有些人 犯了错误 但事实上，这些机构的目的是保护我们，如果我们找到合适的人来负责，也许对机器做一些修补，它们就会按预期运作。

还是不行。它们的工作完全按照预期进行。 

但对于那些仍然不相信的人，对于那些仍然认为现有的针对欺诈、医疗事故和其他侵权行为的法律不够、我们需要某种形式的政府对医疗行业进行监督的人，让我们仔细看看。

经济学家米尔顿·弗里德曼 建议 废除医疗执照和 FDA。 他写了: 

“FDA 大幅增加了药品研究成本，从而减少了新型有效药品的供应，并推迟了那些通过了 FDA 严苛审批的药品的批准，对美国公众的健康造成了巨大损害。=

其他研究过该机构过往记录的人也一致认为，该机构弊大于利。

例如诺贝尔奖获得者乔治·希金斯 估计那个 FDA 推迟五年将抗生素 Septra 推向市场，导致美国 80,000 人死亡。

药品监管专家戴尔·吉林格 (Dale Gieringer) 表示，FDA 强制禁止新药上市所造成的死亡人数远远超过其可能产生的任何好处。 他写:

“FDA 监管相对于外国的益处可以合理地计算为每十年约 5,000 人伤亡，最坏情况下每十年约 10,000 人伤亡。相比之下……FDA 延误的代价估计为每十年 21,000 至 120,000 人丧生。”

经济学家 丹尼尔·克莱因笔记 在 1962 年 FDA 的权力扩大之前，现有的侵权法在保护消费者方面做得很好：

“1962 年之前，FDA 的权力要小得多。历史记录——到 1962 年为止几十年的相对自由市场——表明，自由市场机构和侵权制度成功地将不安全药物控制在最低限度。磺胺类药物悲剧（107 人死亡）是这几十年来最严重的悲剧。（沙利度胺从未获准在美国销售。）经济学家 Sam Peltzman 和 Dale Gieringer 进行了可怕的比较：与 1962 年后 FDA 的死亡人数相比，1962 年之前磺胺类药物和其他小悲剧的受害者微不足道。”

他继续将医疗监管与其他行业的安全监管进行比较：

“其他行业的安全如何得到保证？在电子行业，制造商将产品提交给保险商实验室，这是一家私人组织，该组织为通过其检验的产品授予安全标志。这个过程是自愿的：制造商可以在没有 UL 标志的情况下销售产品。但零售商和分销商通常更喜欢有 UL 标志的产品。

“假设有人提议成立一个新的政府机构，禁止制造商生产任何电子产品，除非得到该机构的批准。我们会认为这个提议是极权主义和疯狂的。但这就是我们药品行业的制度……”

总结

只要监管权力允许国家实体限制市场准入，并规定生产者如何参与这些市场，就总会有人受到激励，想要利用这种权力来达到自己的目的。那些有能力支付这种权力的人总会找到这样做的方法。

很多人所说的“腐败”其实是制度的可预测和不可避免的结果，这些制度本质上不对其服务的对象负责。解决方案不是让“更好的人”掌管这些机构，也不是进行一场永无休止的斗争来阻止参与者遵循系统为他们创造的激励机制。解决方案是消除这些激励机制。解决方案是取消监管国家本身的权力。

如果罗伯特·F·肯尼迪 (Robert F. Kennedy, Jr.) 被任命为卫生与公众服务部部长，他无疑将对监管俘获现象发起一些打击。无论他在这一职位上做什么，都只能是对我们现在所拥有的东西进行改进，而且他的一些改革甚至可能在他任期结束后继续存在。但他有机会做更多。

监管型国家是一个难解之结，光是努力解开它的各个组成部分是不够的。需要一劳永逸地解决它。方法很简单：废除 FDA、废除 NIH、废除 CDC。取消所有医疗许可和认证。让政府远离各地的医疗保健。 

这听起来可能在政治上是不可能的。也许确实如此。但直到最近，罗伯特·肯尼迪出任卫生与公众服务部部长在政治上都是不可能实现的。我认为我们不知道什么是可能的，什么是不可能的。

肯尼迪拥有前所未有的机会，可以打击导致我们医疗体系如此失调的根源：拆除那些阻碍药品生产、歪曲药品安全信息和压制替代药物的机构。他有机会为未来四年乃至子孙后代带来深远的影响。我们都应该希望他不要浪费这个机会。