过去的疫情：1972年南斯拉夫的天花

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多年前，我在流行病学课程中学到，天花疫苗已经根除了这种可怕的疾病。这是常识，所以我没有质疑这种说法。

他们没有告诉我这件事。有利的时间趋势对于其他尚无疫苗的传染病的自然病程，以及这些趋势与生活条件改善、卫生条件提高、个人卫生习惯改善和营养状况改善之间的关联，都未作说明。西方世界天花从重症（天花重症）向轻症（天花轻症）的转变也未被提及。所有功劳都归于天花疫苗。

当然，这种疫苗从未进行过随机对照试验。然而，1972 年南斯拉夫爆发了一场短暂的天花疫情，共有 175 人感染，35 人死亡，这算是一次天然的实验。除了疫苗接种运动之外，这场疫情与新冠疫情还有许多有趣的相似之处，因此值得重新审视。

我的主要资料来源是世界卫生组织于1972年11月发布的一份文件和一份…… 纸五十年后出版。另一个最近的一篇文章此外，报告还对科索沃的人口进行了历史回顾，该国几乎占天花病例总数的四分之三。不出所料，这三篇论文以及其他一些论文都将南斯拉夫天花疫情的结束归功于公共卫生应对措施，包括接触者追踪、隔离、封锁和大规模疫苗接种。事实果真如此吗？

疫情爆发过程

下图疫情曲线图取自世卫组织文件，蓝色曲线为我添加。首例病例是一名来自科索沃的村民，于2月份确诊，很可能是在前往麦加朝圣期间感染的。据报道，他年轻时接种过疫苗，并在前往麦加之前接种了强制性天花疫苗，“但当时并未对疫苗接种效果进行控制”。

世卫组织的文件根据推测的感染链，将疫情分为“三代”，或者说他们设想的三波疫情：两波小波，中间一波大波。但实际上，我们观察到的是一条典型的单一流行曲线，峰值出现在3月23日。（考虑到少数病例的日期可能存在一些随机性，这应该可以消除人们对疫情呈钟形分布的任何疑虑。）

疫情爆发的时间线和公共卫生应对措施总结在下表中。从发现首例病例到发现最后一例病例，大约用了四周时间。

在175例病例中，124例（71%）为科索沃居民。下图已突出显示这些病例。这种波状传播模式在科索沃境内外均有体现。

天花的潜伏期至少为一周，可能长达两周。以下是世界卫生组织文件中根据推测的接触感染者日期所作的阐述。

“88% 的患者潜伏期为 9 至 13 天。这些观察结果与文献描述相符。” 将病例图（按症状出现日期显示）向左平移 9 天，即可得到近似图。 按感染日期箭头指示三个里程碑。

图表显示，感染人数在任何公共卫生干预措施实施之前就已经达到峰值并开始下降。.

需要注意的是，将基于症状的曲线图偏移9天是较为保守的估计。此次疫情的平均潜伏期为11天，这意味着3月16日——首次干预措施的日期——远在基于感染人数的疫情波的尾部。此外，任何干预措施都无法立即降低感染风险。

总而言之，这是一场自我限制的疫情，主要集中在科索沃人口中，其独特特征将在后文详述。很可能，恐慌引发的官方应对措施收效甚微，反而造成了附带损害。

公共卫生应对措施

以下摘自不同出版物的一系列引文应该能够反映出南斯拉夫采取的措施：

“在16^th 3月，病毒学检测确诊天花后，宣布实施戒严。

“措施包括封锁村庄和社区、设置路障、禁止公共集会、关闭边境以及禁止非必要旅行。”

“科索沃隔离密切接触者的主要方式是将村庄置于隔离状态，在此期间，未经特别许可，任何人不得离开或进入。”

“贾科维察市医院的所有病房和床位都用于抗击天花疫情。其他疾病的治疗实际上暂停了。”

“疫情期间，科索沃警方因违反集会禁令出动718次，因追踪密切接触者出动166次，并强制隔离了14名疑似感染者。警方还监督了疫苗接种工作。”

“科索沃首批疫情热点地区的民众疫苗接种工作于16日开始。”^th 三月，随后以同心圆的方式扩展……”

“截至3月29日，科索沃共有40万人接种了疫苗，占科索沃人口的三分之一。”

“1972年的南斯拉夫没有选择不接种疫苗的自由。”

“3月24日，南斯拉夫政府召开特别会议，讨论天花疫情。政府呼吁公民除非绝对必要，否则不要离开居住地……”

“3月26日，保加利亚封锁了与南斯拉夫的边境，匈牙利则限制只有持有疫苗接种证明的南斯拉夫人才能入境。”

“3月下旬，南斯拉夫流行病学委员会决定，南斯拉夫全体人口，即1800万人，都应该接种疫苗。”

听起来有点熟？

疫情的局限性

要了解为什么疫情在没有外部干预的情况下结束，我们应该重新审视群体免疫的概念。

天花在上个世纪不再构成公共卫生威胁，部分原因是许多地方的生活质量得到了改善。20世纪的生活条件、卫生状况、个人卫生和营养状况都比以往有了显著提高。天花病毒需要的是一个高度易感的宿主，而不仅仅是一个普通的宿主，而它所接触的人群的状况已经发生了变化。显然，群体免疫水平（即能够预防或控制疫情高峰的水平）是一个比狭义定义更为宽泛的概念。它不仅仅是指既往感染或疫苗接种带来的免疫力。在疫情爆发期间，这两者都没有发挥显著作用。

南斯拉夫民众此前接种过天花疫苗，但即便接种过，也远未达到天花疫苗的保护水平。最乐观的估计也远低于50%。此外，我们稍后会看到，儿童时期接种过疫苗与成年人感染天花的风险降低无关。同样，南斯拉夫最后一例天花病例报告于40年前。

这波疫情迅速达到顶峰，是因为群体免疫水平很高——未曾感染或接种过疫苗然而，科索沃的这一比例较低。

科索沃省（人口1.1万）的民族构成和社会经济状况与南斯拉夫其他地区显著不同。该省居民以阿尔巴尼亚族为主，且大多信奉伊斯兰教。许多人仍然生活在贫困之中，例如，该地区传染病和消化系统疾病的发病率高于南斯拉夫其他地区。同样，与南斯拉夫其他地区相比，科索沃的婴儿死亡率也居高不下。

以下是对社会状况的描述，摘自多个来源：

“科索沃是南斯拉夫最贫穷、最不发达的地区……除了长期缺乏清洁用水和完善的污水处理系统外，还存在人口密度高和失业率高的问题。”

“科索沃的人口由庞大的大家庭组成……科索沃的平均家庭成员数量远高于南斯拉夫其他地区……那里有大家共用一个碗吃饭喝水，睡在同一张床上的习俗。”

“在科索沃，阿尔巴尼亚家庭中如果有人患上天花，这些家庭通常都很贫困，居住条件也很差。这些家庭的父母通常有四个以上的孩子，所有家庭成员共用一套餐具、饮水器皿和睡觉的地方……疫情期间被派往贾科维察的医生发现，当地民众的健康和卫生意识相当低下。”

从这些引文中可以清晰地看出，这是一个生活水平类似于19世纪的人群。^th 在某些方面，这可以算是一个世纪。

即便在科索沃，广义上的群体免疫水平也足以迅速遏制疫情。无论是之前的感染病例（不足100例）、之前的疫苗接种（接种率低，即使有疫苗，保护期也很短）还是公共卫生干预措施（实施较晚），都无法解释为何疫情高峰在几周内就达到，每天新增感染病例约20例。在其他地区，疫情高峰也大致在同一时间出现，每天新增感染病例仅为几例。因此，不太可能再次爆发疫情。即使爆发，规模也可能同样很小。1972年的南斯拉夫，天花并非公共卫生威胁，而只是一场公众恐慌。

天花疫苗

一个显而易见的相关问题是天花疫苗的有效性。世卫组织文件的作者提供了以下关于病例疫苗接种情况的数据（摘自原始表格）。

阅读报告后，作者将感染与未接种疫苗联系起来这一点几乎毋庸置疑。然而，这只是一项病例研究，没有对照组。为了估算比值比（衡量疫苗接种状况与感染状况之间关联性的指标），我们需要同类对照组数据，或者直接使用来自相应人群的数据。例如，20岁及以上病例的疫苗接种比值为91:21。那么，该年龄组的疫苗接种比值比是多少？如果之前的疫苗接种有效，那么后者的比值比应该更高（比值比<1）。

南斯拉夫人口的疫苗接种情况尚不确定，但即使是最乐观的估计，成年人的接种率也不会超过 80%。举个例子:

“在一些地区，天花疫苗接种率远低于法定建议的最低标准80%，而且南斯拉夫不同地区的接种率差异很大。据估计，只有25%的人口接种了疫苗……”

一个资源解释了情况：

“南斯拉夫于1930年根除了天花，比美国更早。此后，南斯拉夫儿童在18个月、7岁和14岁时接种天花疫苗。部分男性在服兵役期间接种了疫苗，18至27岁的男性必须服兵役。医务人员本应定期接种疫苗，但实际情况并非总是如此。此外，医疗保健系统的其他缺陷也逐渐暴露出来，包括对疫苗接种措施的抵制，以及有关伪造的疫苗接种卡和豁免证明在市面上流通的指控。”

假设疫苗接种率达到 80%，那么成年人群的疫苗接种率与成年病例的接种率大致相同。没有证据表明在疫情爆发时疫苗仍具有任何残留效力。