美国疾病控制与预防中心前主任汤姆·弗里登及其同事最近发表了一篇论文。 JAMA 意见件 谴责美国疾病控制与预防中心疫苗咨询委员会支持未来新冠加强针采用“共同决策”的做法。
他们认为这种转变是一种道德上的失职，甚至是“放弃责任”，尤其对老年人而言更是如此。
但美国疾病控制与预防中心免疫实践咨询委员会（ACIP）提出的方案并非激进之举。它仍然沿用现代医学中应采用的以患者为中心的模式。
正因如此，当权者的反应才如此具有启发性：一旦话题涉及“疫苗接种”，就连最基本的透明度和知情同意原则也被视为可有可无——或者更糟，被视为威胁。
ACIP的实际提议是什么？
9月份，ACIP 建议 新冠疫苗接种不应再采取一刀切的政策，而应通过共同决策的方式来决定。
对于老年人和有基础疾病的人来说，这意味着要与医生讨论风险、好处和不确定性，并做出个性化的选择。
这应该成为几乎所有其他临床场景的标准做法——前列腺癌筛查、激素治疗、妊娠期使用抗抑郁药或心脏手术。
但疫苗已被奉为圭臬。质疑、犹豫或对疫苗接种决定进行个别化思考都被视为异端邪说。
不成文的规定是，医生和病人都必须“相信科学”，即使科学在不断发展，个人情况也各不相同。
在这种氛围下，ACIP的建议并未被视为回归伦理实践，而是被视为对数十年来根深蒂固的传统观念的直接挑战，这种传统观念认为疫苗接种决定神圣不可侵犯，不应因人而异。
“不存在歧义”的说法
弗里登及其同事坚持认为，对于老年人来说，收益-风险权衡非常明确， “不存在歧义“ 这使得单独对话不仅没有必要，而且可能有害。
他们还警告说，将此类决定留给临床医生和患者会造成“真空”，其他专业团体将会争相填补这一真空。
为了捍卫存在这一主张 没有 由于新冠加强针对老年人的益处尚不明确，他们主要依赖观察性数据，包括一项针对160,000万名退伍军人的2025年研究。 报告 接受加强治疗的患者住院率和死亡率略有下降。
但与所有观察性研究一样，这些数据存在严重的局限性。
该队列成员情况各不相同：感染史不同，既往接种剂量不同，且慢性疾病负担沉重，无论是否接种疫苗，都会增加基线风险。
“真实世界”的数据可以提供见解，但它也存在现实世界的缺陷——而且它并不是停止临床对话的合理依据。
一个站不住脚的比喻
作者更进一步指出，新冠加强针对老年人的好处与维生素 K 预防新生儿感染的好处一样绝对。
但将一次性的、经过数十年验证的干预措施与在高度可变的成年人群体中反复使用新型 mRNA 平台相提并论，在科学上和伦理上都是站不住脚的。
维生素K具有可预测性、持久性和生物学上的直接性。
新冠加强针的使用环境瞬息万变：病毒不断进化，配方持续更新，接触史各不相同，基线风险大幅降低。
这种类比只有在将疫苗视为极其简单的干预措施时才成立——而实际上，疫苗涉及的复杂性、不确定性和个体差异要大得多。
为什么对话并非“放弃”
作者批评的核心在于，ACIP 通过让医生和患者做出决定而“放弃了责任”。
但这正是医学的目的：摆脱家长式作风，走向透明地呈现证据——这一过程加强了医生和病人之间的关系，而不是削弱了这种关系。
共同决策需要时间、坦诚和尊重。它确保即使证据确凿，患者也能理解利弊权衡，并根据自身价值观做出选择。
具有讽刺意味的是，弗里登及其同事在其他情况下也支持这一模型，例如： 前列腺癌筛查其中并不存在唯一的“最佳选择”。
但当讨论转向疫苗时，原本坦诚的对话突然变得令人怀疑？
问题不在于证据的强弱，而在于人们普遍认为疫苗接种决定应该不受个人偏好的影响——这种观念在符合伦理的医疗实践中是站不住脚的。
知情同意的伦理
伦理标准不应因干预措施的不同而改变。知情同意要么适用于所有医疗行为（包括疫苗），要么就毫无意义。
弗里登及其合作者还声称“所有疫苗都是在获得知情同意后才接种的”，这一说法与许多人的生活经验几乎没有相似之处。
数百万人被迫、强制或受到压力接种了他们不想要的疫苗——有时甚至面临失业、被剥夺受教育权或日常生活受到限制的威胁。
即使是支持疫苗的伦理学家也承认，美国没有真正意义上的疫苗知情同意程序。
一个2024 评论 纽约大学朗格尼健康中心的伦理学家承认，疾控中心的知情同意书（疫苗信息声明）“无法提供”知情同意所需的理解，而且经常被随意发放 后 注射。
美国疾控中心上周的行动也证明了诚实的重要性。
该机构悄悄修改了其自闭症指导方针， 承认 该机构表示，其长期以来“疫苗不会导致自闭症”的说法“缺乏证据支持”，因为研究“尚未排除”婴儿早期接种疫苗与自闭症之间可能存在的联系。
这并非倒退；这是机构难得的诚实之举，它重建了信任，而不是破坏了信任。
将绝对确定性投射到复杂问题上的旧习惯——弗里登现在想把这种习惯保留给新冠加强针——恰恰是损害信任并阻碍知情决策的原因。
这导致临床医生无法坦诚交流，患者也无法做出选择。
对我来说，那就是 真实 推卸责任。知情同意并非走过场，而是医患之间信任的基石。
医护人员对此并不信服
认为不能信任患者做出疫苗接种决定的想法，反映了一种更深层次的信念，即疫苗占据了神圣的领域，某种程度上不受医疗实践规范的约束。
ACIP 建议就新冠加强针采取共同决策，这是对这种思维方式的首次有意义的转变。
医护人员自己也已经给出了结论。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的说法…… 自己的数据过去一年中，只有不到 10% 的人接种了加强针。
这些都是拥有数据特权且每日接触新冠疫情结果的专业人士。如果疾控中心之前的领导层都无法说服其员工，那么恢复强制措施和道德说教也无法改变公众舆论。
信任建立在诚实之上，而非权威之上。
未来几年，如何更好地保护老年人和体弱多病者免受新冠病毒感染，这是一个值得探讨的合理问题。
但将共同决策斥为“放弃责任”则意味着另一件事：疫苗接种太重要了，不能交给个人选择，而且讨论本身也很有风险，因为它可能会导致分歧。
除了真正拯救生命的紧急情况外，共同决策必须成为默认选项——而不是官员们为了推动民众朝着某个特定的政策目标前进而抛弃的选项。
我们在疫情期间尝试了强制模式，结果引发了现代医学史上公众信任度的最大跌幅。
如果公共卫生部门想要重获公信力，就必须停止将疫苗接种视为不受正常道德标准约束的受保护类别。
所有医疗决定都始于对话——而ACIP似乎也正朝着这个方向努力。
转载自作者 亚组
