一，简介
循证医学 (EBM) 是一个相对较新的现象。该术语本身直到 1991 年才被创造出来。它最初的初衷是好的——为一线医生提供临床流行病学工具，帮助他们做出基于科学的决策，从而改善患者的治疗结果。但在过去三十年里，EBM 已被制药行业劫持，服务于股东而非患者的利益。
如今，循证医学（EBM）偏爱有利于企业利益的认识论，同时指导医生忽视其他有效形式的知识和自身的专业经验。这种转变剥夺了医生的权力，将患者贬低为物品，同时将权力集中在制药公司手中。循证医学也使医生缺乏应对自闭症流行的能力，无法实现应对这场危机所必需的范式转变。
在本文中，我将：
- 提供 EBM 的简要历史；
- 解释证据层次结构如何发挥作用；
- 探讨对 EBM 和证据层次结构的十项一般性和技术性批评；
- 检查美国医学会 2002 年、2008 年和 2015 年的证据层次结构；
- 强调对 EBM 的企业收购；以及
- 探索这些动态对于自闭症流行的影响。
二、循证医学的历史
医学面临着与其他任何知识分支相同的挑战——决定什么是“正确的”（或至少是“更少错误”的）。自1992年问世以来，循证医学（EBM）已成为美国医学哲学的主导范式，其影响遍及全球（Upshur， 2003 和 2005; 赖利 2004；贝里克， 2005；约安尼迪斯， 2016通过使用证据层次结构，EBM 赋予某些形式的证据优先于其他形式的证据。
哈内马耶尔（2016) 提供了循证医学 (EBM) 的有用谱系。流行病学——“医学科学的一个分支，研究人群中疾病的发病率、分布和控制”——数百年来一直是公认的领域。但临床流行病学，其定义为“将流行病学原理和方法应用于临床医学中遇到的问题”，最早出现于 1960 世纪 1982 年代 (Fletcher, Fletcher, and Wagner, XNUMX)。Feinstein (1967) 被认为是这门新学科出现和发展的催化剂。范斯坦在他的书中 临床判断 (1967) 写道：“如今，诚实敬业的临床医生对几乎所有疾病的治疗都存在分歧，从普通感冒到转移性癌症。我们的治疗实验以医学界的标准来看是可以接受的，但以科学的标准来看却无法重复。” 因此，范斯坦提出了一种将科学标准应用于临床判断的方法。
根据 Hanemaayer (2016），大约在同一时间，大卫·萨克特（David Sackett）正在加拿大麦克马斯特大学领导第一个临床流行病学系。萨克特受到范斯坦的影响，培养了整整一代未来的临床流行病学医生。1970世纪1980年代，阿奇博尔德·科克伦（Archibald Cochrane）将随机对照试验的应用扩展到更广泛的医疗领域。XNUMX年，洛克菲勒基金会资助了国际临床流行病学网络（INCLEN），将临床流行病学的方法和理念推广到世界各地。INCLEN的工作后来得到了美国国际开发署、世界卫生组织和国际发展研究中心的支持。
各种术语被用来描述临床流行病学的方法。Eddy (1990) 使用了“循证医学”这一术语。大约在同一时期，麦克马斯特大学的住院医师培训协调员 Gordon Guyatt 博士将这一新兴学科称为“科学医学”，但显然这个术语从未在住院医师培训中流行起来（Sur 和 Dahm， 2011）。最终，Guyatt 在 1991 年的一篇文章中确定了“循证医学”这一术语（Sur 和 Dahm， 2011).
循证医学工作组 (EBMWG) 成立，由 32 名医学院教员组成，主要来自麦克马斯特大学，但也有一些来自美国其他大学。 1992，EBMWG 在一篇发表于 JAMA 题为“循证医学：医学实践教学的新方法”。这篇文章读起来不像是一篇传统的科学期刊文章，更像是一份政治宣言。在第一段中，他们就宣布了要用临床流行病学的方法和成果取代医生的传统实践。
一种新的医疗实践范式正在兴起。循证医学不再强调直觉、非系统性临床经验和病理生理学原理作为临床决策的充分依据，而是强调对临床研究证据的检验。循证医学要求医生具备新的技能，包括高效的文献检索和在评估临床文献时运用正式的证据规则（循证医学工作组， 1992).
这篇文章主要建议在做出任何临床决策之前，参考流行病学文献，遵循“某些证据规则”，但这些规则并未定义（EBMWG， 1992）。作者还提供了“对主治医生进行更严格评估”的评估表，评估标准是医生通过查阅医学文献“证实决策”的一致性（EBMWG， 1992）。但重要的并非步骤本身，而是谁在医学界拥有最终的决策权。EBMWG（1992) 的文章宣告了从此以后，临床流行病学将占据权威金字塔的顶端（尚待解释的是，为什么医生会屈居其下）。在接下来的十年里，循证医学工作组发表了 25 篇关于循证医学的文章。 JAMA （戴利， 2005).
许多人对早期 EBMWG 先锋队的基调和方法提出了质疑（参见：Upshur， 2005；戈登伯格， 2005；和斯特根加， 2011 和 2014）。但这篇文章以及医学界的广泛组织工作取得了预期的效果。EBMWG（1992) 已被引用超过 6,900 次，EBM 已成为整个医学领域的主导——彻底重塑了医生、诊所、医学院、医院和政府的实践。
1994 年，萨克特离开麦克马斯特大学，在牛津大学创办了循证医学中心，该中心很快成为循证医学运动的主导力量（Hanemaayer， 2016).Sackett等人（1997) 将 EBM 系统化，包括以下五个步骤：
- 提出一个可回答的问题；
- 追踪现有的最佳结果证据；
- 批判性地评价证据（即了解其有多好）；
- 应用证据（将结果与临床专业知识和患者价值观相结合）；
- 评估流程的有效性和效率（以便下次改进）。
到目前为止一切都很好，但魔鬼总是在细节中。
三、证据层次
循证医学乍一看似乎简单易行，但一旦尝试将其付诸实践，问题就出现了。循证医学的核心是证据层级结构（Stegenga， 2014）。证据层次结构，顾名思义，是一种分类排序，优先考虑某些认知方式。罗林斯（2008) 发现，截至 60 年，已开发出 2006 种不同的证据层次结构。其中一些最著名的证据层次结构包括牛津循证医学中心 (CEBM)、苏格兰校际指南网络 (SIGN) 和推荐评估、制定和评价分级 (GRADE) (Stegenga， 2014).
为了进行初步讨论，我将重点介绍牛津 CEBM，因为它是第一个被广泛使用的，并且代表了更大的领域（Stegenga， 2014).
*CEBM 对“系统评价”的定义有时包括荟萃分析。
资料来源：Stegenga（2014）。可从循证医学中心获取（2009).
理论上，循证医学和证据层级结构可能是两码事。但在实践中，证据层级结构指的是如何“批判性地评估证据”——即上文 Sackett 等人 3 年论文中的步骤 1997（Stegenga， 2014).
四、对循证医学和证据层次的十个一般性和技术性批评
在本节中，我将回顾对循证医学的十个普遍性批评和技术性批评。这些批评的论点如下：
1. EBM 已经占据了主导地位，挤占了其他有效的知识形式；
2. 证据层次结构不仅仅是对数据进行排序，它们还使某些形式的数据合法化，并使其他形式的数据无效；
3. RCT 的荟萃分析和系统评价存在认识论问题；
4. 大多数 RCT 旨在识别益处，但它们并不是识别危害的适当工具；
5. RCT 旨在解决选择偏差，但其他形式的偏差仍然存在；
6.病例报告和观察性研究通常与 RCT 一样准确；
7.循证医学没有基于改善健康结果的证据；
8. EBM和证据层次结构反映了医学中的权威倾向；
9. 证据等级制度已经使医疗实践变得更加糟糕；
10. 证据等级制度使患者客观化和/或忽视患者。
1. EBM 已经占据了主导地位，挤占了其他有效的知识形式。
人们普遍认为，循证医学 (EBM) 已成为临床医学的主导范式。Upshur (2005）写道：
现在，几乎医疗保健的每个方面——从护理到心理健康护理到政策制定到人道主义医疗干预——都在努力以证据为基础。 考研 目前“基于证据”的引用已超过 20,000 次。
赖利（2004) 并不关心 EBM 的缺点，并毫不含糊地评估其在当今医学中的主导地位（这段话被 EBM 的批评者们标记出来，其中包括 Goldenberg， 2009和斯特根加， 2014 因其刺耳而）：
很少有人会否认循证医学假说——平均而言，提供循证临床干预措施比提供非循证干预措施能为患者带来更好的治疗效果。这仅仅是假设，因为作为一项普遍性命题，它无法通过实证研究得到证实。但如今，任何医学界人士，如果否认这一假说，那都是错的（Reilly） 2004).
贝里克（2005）回顾了循证医学（EBM）早期的辉煌起源，但随后警告称，现在有些事情已经走得太远了。他写道：
……我们做得过头了。我们把对某种“循证医学”的承诺变成了一种知识霸权，如果我们不反思并修正它，我们可能会付出惨痛代价。而且，由于同行评议出版物是 必要条件 对于科学发现，可以说霸权是通过出版过程所施加的过滤来行使的……
贝里克（2005）然后提请大家关注 EBM 所排除的常识性认知方式，例如实践、经验和好奇心（我喜欢这句话！）：
你在日常生活中成功运用的知识，有多少是从正式的科学研究中获得的——你自己的还是别人的？你是通过实验学习西班牙语的吗？你是通过随机试验掌握自行车或滑雪板的吗？你是否因为做过实验室育儿研究而成为了更好的父母？当然不是。然而，你是否怀疑自己所学到的东西？
Berwick 不仅没有让医生自由地在最高水平上行医，反而2005) 认为 EBM 鼓励医生排除有价值的认知方式：
... 向正式科学方法迈进的运动取得了巨大成功，并已发展成为对循证医学的现代承诺，但现在却建起了一堵墙，将太多可以从经验本身中获取的知识和实践排除在外。
2. 证据层次结构不仅仅是对数据进行排序；它们还使某些形式的数据合法化，并排除其他形式的数据。
尽管早期的循证医学（EBM）参考了全部证据，但很快，EBM 就变成了一种将除双盲、随机对照试验 (RCT) 之外的所有研究排除在分析之外的方法。Stegenga (2014) 写道：“证据层次结构的通常应用方式是简单地忽略那些被认为层次较低的证据，而只考虑来自 RCT（或 RCT 的荟萃分析）的证据。”
通常这不仅是隐含的，而且是明确的：
在一篇旨在提供区分有效医疗干预措施与无效或有害医疗干预措施的最佳方法的文章中，该文章指出，应该“立即丢弃所有不涉及随机试验的治疗文章”（临床流行病学和生物统计学系，1981 年，施特根加， 2014).
Strauss等人（2005) 在一本关于循证医学 (EBM) 实践和教学的教科书中也指出，某些形式的证据可以被丢弃：
如果研究并非随机研究，我们建议您停止阅读，并继续搜索下一篇文章。（注：我们可以通过浏览摘要来快速批判性地评估文章，以确定该研究是否为随机研究；如果不是，我们会将其丢弃。）只有在找不到任何随机试验的情况下，才应该返回查看该研究（Strauss 等人，2005 年，Borgerson， 2009).
3. RCT 的荟萃分析和系统评价存在认识论问题。
RCT 的荟萃分析和/或 RCT 的系统评价始终位居大多数证据体系的顶端。将多项研究的结果汇总起来的概念看似无懈可击。但了解其实际运作方式后，就会发现，它之所以看似准确客观，是因为它忽略了技术核心的主观性。荟萃分析倾向于将证据视为像小麦、铜或糖一样的商品，只需进行分类和称重即可。Stegenga (2011)解释说：
荟萃分析通过以下方式进行：(i) 选择需要纳入荟萃分析的主要研究；(ii) 计算每项研究的假定原因所致效应的大小；(iii) 为每项研究分配权重（权重通常由研究的规模和质量决定）；然后 (iv) 计算效应大小的加权平均值（第 498 页）……通过汇总多项研究的数据，分析的样本量会增加，这往往会减小置信区间的宽度，从而可能使干预效应大小的估计值更加精确，甚至可能具有统计学意义。
虽然元分析旨在提高客观性，但实际上它仍然是一项主观活动。Stegenga (2011) 写道，“流行病学家最近注意到，不同的分析师对同一假设进行的多次荟萃分析可能会得出相互矛盾的结论。”
此外，许多荟萃分析与 RCT 和其他证据收集方式一样，面临同样的财务利益冲突：
Barnes 和 Bero (1998) 对多项荟萃分析进行了定量评估，这些分析对同一假设得出了相互矛盾的结论，并发现荟萃分析的结果与分析师与行业的关系之间存在相关性……另一个例子是，目前已有 124 项关于抗高血压药物的荟萃分析。如果审稿人与制药公司有经济关系，这些药物的荟萃分析得出关于这些药物的积极结论的可能性要高出五倍（Yank、Rennie 和 Bero，2007 年，Stegenga， 2011).
元分析并不像其支持者所认为的那样精确。
当证据合并时，不同的加权方案可能会产生相互矛盾的结果。Jüni、Witschi、Bloch 和 Egger（1999）对此进行了实证论证。他们合并了 17 项针对特定医疗干预措施的试验数据，并使用 25 种不同的量表来评估研究质量（从而有效地进行了 25 项荟萃分析）……他们的结果令人担忧：这 25 项荟萃分析的合并效应大小相差高达 117%——而且使用的是完全相同的主要证据。作者得出结论：“用于评估试验质量的量表类型会显著影响荟萃分析研究的解读”（Jüni 等人，1999 年，Stegenga， 2011).
元分析也存在评级者间信度低的问题。
不仅质量评估量表的选择会显著影响荟萃分析的结果，分析员的选择也同样如此。Cochrane 小组设计了一种被称为“偏倚风险工具”的质量评估量表，用于评估研究结果“应该被相信”的程度。艾伯塔省的研究人员将 163 份 RCT 手稿分发给五位审阅者，他们使用该工具评估了 RCT，结果发现质量评估的评级者间一致性非常低 (Hartling 等人，2009)。换句话说，即使只提供一种质量评估工具，并对其进行了使用培训，以及研究方法的多样性程度有限，对研究质量的评估也存在很大差异 (Stegenga， 2011).
主观性本身未必是个问题。多年经验积累的主观智慧在评估证据方面可能颇有裨益。目前进行的荟萃分析的问题在于，参与者通常不承认自身的主观性，同时又排除了那些可能有用的理性主观分析（例如医生、患者，甚至哲学家的分析）。事实上，目前进行的荟萃分析忽略了可能影响研究结果的政治和经济背景因素：
一篇好的综述基于对领域、参与者、出现的问题、不同实验室的声誉、个别科学家的可信度以及其他部分主观但极其相关的考虑因素的深入了解。荟萃分析排除了任何此类主观因素（Eysenck，1994，Stegenga， 2011).
斯特根加（2011) 的结论是，“对元分析的认识论重视是不合理的。”
4. 大多数 RCT 旨在识别益处，但它们并不是识别危害的适当工具。
厄普舍尔（2005)写道：
随机对照试验（RCT）可以服务于潜在的经济利益，而随机试验作为最可靠证据形式的崛起，削弱了人们将其他同样有说服力的证据形式视为信息，或在关于治疗安全性和危害性的辩论中站得住脚。RCT 也为了高效地（通常在最短时间内）获得答案而缺乏足够的统计效力，这主要是因为赞助试验的制药公司需要这些数据来获得监管部门的批准……因此，RCT 和荟萃分析的统计效力不足以告诉我们疗法可能的准确弊益比，而且它们在开展后，一旦获得，就对大多数与服用药物的人群截然不同、通常伴有严重合并症负担的人群产生了“证据”。因此，仅凭 RCT，我们实际上并不能获得关于药物疗效的完整“证据”。
迈克尔·罗林斯（Michael Rawlins）于1992年至1998年担任英国药品安全委员会主席，并于1999年至2013年担任英国国家临床优化研究所的创始主席。2012年至2014年，他担任英国皇家医学会主席，并于2014年担任英国药品和保健产品监管局（大致相当于美国食品药品监督管理局的医疗部门）主席。罗林斯（2008）写道，
随机对照试验旨在确保其统计功效足以证明临床益处。然而，此类功效计算通常不考虑危害（Evans 2004）。因此，尽管随机对照试验能够识别较常见的不良反应，但却无法识别不太常见的不良反应或潜伏期较长的不良反应（例如恶性肿瘤）。大多数随机对照试验，即使是针对患者可能使用多年的干预措施，也仅持续24至XNUMX个月。而且，如果检测到的不良事件具有统计学显著性，很容易将其视为偶然事件，而非组间真正的差异（Rawlins， 2008).
罗林斯（2008) 得出的结论是“只有观察性研究才能提供评估不太常见或长期潜伏期危害所需的证据。”
斯特根加（2014）写道，
医学研究中，绝大多数 RCT 都以牺牲检测危害的能力为代价，最大化了发现益处的能力。大多数医疗干预措施造成的严重危害都是由所谓的 IV 期上市后研究发现的，而这些研究几乎总是局限于对轶事临床报告的观察性分析。因此，对于这类假设 这种干预会造成伤害，医学研究仅限于来自通常不在主流证据层次顶端的方法的证据……
斯特根加（2016）进一步批评了 RCT 如何无法检测出危害：
大多数关于医疗干预措施危害的证据都来自由受调查干预措施的制造商资助和控制的研究，而低估此类干预措施的危害特征最符合制造商的利益。这导致独立科学家和政策制定者能够获得的关于危害的证据普遍有限，进而又导致对医疗干预措施危害特征的低估。监管机构缺乏正确评估医疗干预措施危害特征的权力，并经常导致相关危害证据被秘密掩盖（Stegenga， 2016).
像 Upshur (2005) 和罗林斯 (2008)、斯特根加（2016) 指出，大多数 RCT 的试验时长刚好够检测出益处，但往往不足以发现危害。而且，试验规模通常经过精心计算，以达到明显益处的统计学显著性，而不足以捕捉“严重但罕见”的危害。但他也指出，RCT 有时会被人为操纵，以达到预期结果：
为了最大化观察到的效应大小并最小化数据的变异性，试验设计者采用各种标准来限制纳入或排除试验的受试者……这些试验设计特征中最令人震惊的被称为“丰富策略”：在受试者入组之后，但在开始数据收集之前，对受试者进行测试，以了解他们对安慰剂或实验干预的反应，那些在安慰剂上表现良好的受试者或（有时是）那些在实验干预上表现不佳的受试者被排除在试验之外（Stegenga， 2016).
FDA 上市后监管资金设计不足，人员配备也不足以应对如此规模的任务。Stegenga (2016) 指出了 EBM 导致问题恶化的方式：
有充分理由认为，上市后被动监测严重低估了医疗干预的危害。一项实证评估显示，低估率高达94%（该评估基于Hazell和Shakir开展的一项广泛的实证调查） 2006）。不幸的是，由于观察性研究和被动监测不涉及随机设计，因此与随机对照试验相比，它们通常会受到贬低……由于大多数关于医疗干预危害的证据来自非随机研究（尤其是罕见的严重危害），循证医学 (EBM) 运动的主流观点因此贬低了大多数关于医疗干预危害的证据（Stegenga， 2016，P。 495）。
斯特根加（2016) 得出的结论是：“由于在临床研究的各个阶段，医疗干预的危害都被系统性地低估，政策制定者和医生通常无法充分评估医疗干预的利弊平衡。”系统性地低估危害、缺乏足够的信息来制定监管决策以及上市后监测资金不足，都反映了制药公司塑造监管和政治环境的权力。
5. RCT 旨在解决选择偏差，但其他偏差仍然存在。
Upshur 和 Tracy (2004) 写道，随机试验的目的是尽量减少选择偏差。然而，他们指出，“这并没有解决对富裕偏差（即某些利益集团购买和传播证据的能力）或相关性偏差（即利益集团设定证据议程的能力）的担忧”（Upshur 和 Tracy， 2004).
RCT 的高成本意味着只有特定的参与者能够参与此类研究——通常是获得政府大额资助的制药公司和学者。罗林斯 (2008) 指出，2005-2006 年英国一项 RCT 的平均成本为 3.2 万英镑（按当时汇率约为 5.7 万美元）（第 583 页）。因此，在证据层级中优先考虑 RCT 也意味着某些行为者享有优于其他行为者的权利。有能力实施这些方法的制药公司有强烈的动机去寻找其产品的益处而忽略其危害。更糟糕的是，本文提供的证据表明，RCT 在认识论上并不优于证据层级中的其他层级，也不一定优于证据层级中未提及的其他认知方式。
EBM 犯了和 Kuhn 一样的错误（1962）和其他科学哲学家们所做的——他们忽视了企业影响力这一非常现实的问题。古普塔（2003）写道：
EBM 缺乏批判性，因为它没有在其批判性评价方案中构建任何策略来审查资金来源可能造成的偏见，也没有为临床医生提供评估其影响的工具。此外，它纵容了资金来源偏见。在不断追求更多证据的过程中，EBM 并未认识到私人研究资助者（例如制药公司）的利益可能与临床医生和患者的利益存在差异，甚至可能直接冲突。因此，EBM 创造并助长了一种错觉，即促成 EBM 的社会过程及其社会后果根本不存在，或者至少无关紧要。
贾达德和恩金（2007) 认为偏见的来源可能是无限的，并且他们识别 60 最常见的类型之一。因此，仅仅控制选择性偏差不足以保证科学的完整性。此外，目前甚至还不清楚目前实施的随机对照试验是否真的能防止选择性偏差：
一个研究小组使用三种常用的 QAT（质量评估工具）对 107 项关于特定医疗干预的 RCT 进行了系统评价（Hartling 等人，2011）。该小组发现，85% 的 RCT 的分配隐藏不明确，并且绝大多数 RCT 存在较高的偏倚风险。另一个小组随机选取了 127 项荟萃分析，涉及 1998 项关于不同健康领域医疗干预的 RCT（Moher 等人，127）。该小组使用 QAT 评估了这 15 项 RCT 的质量，发现总体质量较低：只有 XNUMX% 的 RCT 报告了随机化方法，显示受试者分配隐藏的 RCT 甚至更少（Stegenga， 2015).
这些研究的作者或许只是在描述研究方法时粗心大意。但鉴于合同研究机构的负责人吹嘘自己能够提供客户期望的结果（Petryna，2007，Mirowski， 2011) 似乎有理由怀疑在某些声称是 RCT 的临床试验中是否真的存在双盲随机化。
6. 病例报告和观察性研究通常与 RCT 一样准确。
《流行病学词典》中对病例报告的定义因其内部矛盾而引人注目：
病例报告：对少数患者或临床病例（通常仅为一名患者）的详细描述，这些病例或病例患有罕见疾病或并发症、罕见疾病组合、罕见或误导性的症状学、病因或结果（可能是意外康复）。病例报告通常是初步观察，之后会被驳斥……它们也可能引发对新药物不良事件的深思熟虑的怀疑，并且是监测罕见临床事件的重要手段。病例报告有助于反思医疗失误并从中汲取教训（引用Fletcher等人，2014年；Haynes等人，2006年；Koepsell和Weiss，2003年；Vandenbroucke，2001年；Pollock，2012年，以及Sackett等人，1991年，载于Porta, 2014).
因此，一方面，人们认为病例报告经常被驳斥（即使没有提供参考文献）；另一方面，病例报告“也可能引起深思熟虑的怀疑”（Porta， 2014).
在CEBM证据等级中，病例报告排名倒数第二，仅高于“专家意见”，低于许多流行病学家认为值得一读的门槛。“首例报告”是指首次记录到的因新药（或现有药物的新用途）而出现的新疾病或不良事件的病例报告。但究竟什么证据能够证明此类报告的可靠性呢？
维宁（1982) 审查了 52 份发表于 BMJ， Lancet, JAMA和 “新英格兰医学杂志” 1963 年。18 年后，他对这些报告进行了跟踪，以评估它们是否确实得到了证实。
- “在 52 份首批报告中，有 XNUMX 份是对潜在或可预测反应的刻意调查，并且每份报告中都合理地确定了因果关系。”
- 其余47例是Venning所说的“轶事”，它从未被定义，但文章其余部分的上下文表明只有35例或更少的病例，通常只有47例，而且没有对照组。Venning发现，“12份轶事报告中有75份显然是正确的，其余XNUMX份未经证实的报告中，也可能包含真实的不良反应……”因此，这些轶事报告中XNUMX%后来被证实是正确的，没有任何证据表明存在任何假阳性。
- 其余 12 种不良反应与以下综合征有关：要么非常罕见，没有太多其他病例可以与之比较；要么非常常见，很难区分药物的影响和偶然性（Venning， 1982).
当人们将轶事首次报道的 75% 成功率与 75-80% 最广泛引用的癌症 RCT 无法复制的事实进行比较时（Prinz、Schlange 和 Asadullah， 2011；贝格利和埃利斯， 2012)，将 RCT 置于 CEBM 证据层次结构的顶端，同时贬低病例系列，这一决定似乎是没有道理的。
2000 世纪初的三项研究证实，RCT 并不优于观察性研究。
- 本森和哈茨（2000) 发现“几乎没有证据表明 1984 年后报告的观察性研究中治疗效果的估计值始终大于随机对照试验中获得的结果或在质量上有所不同。”
- Concato、Shah 和 Horwitz (2000) 写道，“精心设计的观察性研究的结果……与同一主题的 RCT 相比，不会系统地高估治疗效果的大小。”
- Petticrew 和 Roberts (2003）认为，特定的研究问题应该以矩阵而非层级结构的方式与合适的研究方法相匹配。此外，他们认为，“在某些情况下，层级结构甚至可以颠倒过来，例如将定性研究方法置于顶层。”
In 2017前疾病预防控制中心主任托马斯·弗里登在 新英格兰医学杂志 各种不同类型的研究都能对患者和政策产生积极影响。他简单地指出，每种类型的研究都有其优缺点，研究类型应该与研究人员试图解决的问题类型相匹配。他指出，替代数据来源“有时优于”随机对照试验（RCT）。
因此，各种不同类型的证据都是有效的，并有助于指导临床决策，但当前的 EBM 实践系统地排除了除制药公司青睐的大型 RCT 之外的所有内容。
7. EBM 并非基于能够改善健康结果的证据。
包括 Sackett 及其同事在内的许多作者都承认，EBM 违反了其自身的循证规范，因为“没有证据表明 EBM 是比常规医学更有效的健康手段”（Norman 1999 in Gupta, 2003).
厄普舍尔（2003) 指出，“讽刺的是，这些分类的制定并非基于研究，而很大程度上是由专家意见推动的。” EBM 的捍卫者（例如 Reilly、 2004) 指出，由于“无法通过实证验证”，因此未提供此类证据。然而，这并不完全正确。人们可以很容易地创建一个自然实验，比较两家排名相同的医院的患者治疗结果，其中一家医院照常运营，另一家医院则采用循证医学 (EBM)。虽然这并非严格意义上的 RCT，但确实存在一些方法可以比较医院内部、医院之间，甚至是盲测研究人员的前后结果。
Upshur 和 Tracy (2004） 写：
证据层级体系的整个构建并非基于系统研究，而是建立在专家判断或共识之上。换句话说，以这种层级结构看待证据的依据或理由，在于最低层级的证据，即少数人的信念（第200页）。此外，循证方法给患者带来的益处，与证据层级体系本身一样，也未经证实。
EBM 最初的假设是它肯定会改善患者的治疗结果，但几乎没有证据支持这一假设。
循证医学（EBM）的一个基本假设是，那些基于对应用医疗保健研究证据的理解而进行实践的从业者，相比那些依赖对基本机制的理解和自身临床经验的从业者，将提供更优质的患者护理。迄今为止，尚无令人信服的直接证据表明这一假设是正确的（Haynes，2002，载于Upshur， 2005).
值得注意的是，美国慢性病发病率的上升（1986年至今）与循证医学（EBM）在医学界的兴起（1992年至今）大致吻合。循证医学完全无法阻止慢性病发病率的上升（尤其是在儿童中），但自1992年以来，制药公司的股票市值却出现了惊人的增长。
8. EBM 和证据等级制度反映了医学中的权威倾向。
许多作者都强调了 EBM 的权威倾向。
沙哈尔（1997）是最早注意到 EBM 运动具有权威主义倾向的批评者之一：
我认为，他们（循证医学的支持者）错误地呼吁一种新型的权威主义，这种权威主义隐藏在名为“循证医学”的模糊概念背后。他们建议用科学知识的权威——即那些阅读文献、对证据做出裁决并确保其裁决得到正确执行的人——来取代健康的科学辩论（在这种辩论中，没有人应该声称自己掌握真理）。
罗森菲尔德（2004) 对早期的 EBM 给予了高度赞扬：
1990世纪15年代，循证医学（EBM）如同彗星划过医学的天空。EBM的出现，如同16世纪约翰·威克里夫将《通俗圣经》译成英文，或XNUMX世纪廷代尔和科弗代尔后来出版的《圣经》。它是革命性的，是平民主义的，是一场变革。执业医生将能够理解临床实践背后的证据，或理解缺乏证据的原因。EBM为我们提供了评估日常实践的工具。
但罗森菲尔德（2004) 随后指出，早期的美好前景已经消退，露出了更加令人不安的现实：
在过去三年里，循证医学（EBM）已经从一种工具变成了一种宗教教义和固定教条。它有它的“祭司”——那些以实践和宣扬循证医学以及篡改相关书籍和文献而闻名的男男女女。每个论坛和期刊上都必须有一位这样的“祭司”，否则你就跟不上时代了。任何反对这些“祭司”的人都是在亵渎循证医学，而且显然是不科学或落后的。有成千上万的“信徒”，他们听过循证医学的话语，不会接受任何其他的东西。
罗森菲尔德（2004) 尤其批评了那些为更广泛的医学界准备荟萃分析的 EBM 守门人：
有一些秘密组织在制造这些教条——比如Cochrane小组、“特别工作组”或“最佳证据”。这些人是谁？我们知道他们在哪里，有时甚至知道他们的名字，但我们必须盲目相信他们的方法。他们得出结论，然后发表，这些结论就被编纂成法典……如今只有少数来源被认为是“真实”或可靠的循证医学。一些组织列出了11-15个“正确”和“可接受”的循证医学来源。所有其他来源，包括优秀的研究、书籍和评论，都不是循证医学，不得使用。
罗森菲尔德（2004）总结道：“我们兜了一圈又回到了基于信仰的医学。我们被鼓励，甚至被迫，按照那些‘被认可’和‘可接受’的循证医学从业者的权威来调整我们的医疗实践。”
厄普舍尔（2005) 同样地讲述了循证医学从早期的欢乐时光转变为如今更加令人不安的形式的过程：
一种新的正统观念似乎正在兴起，它如同它试图取代的“范式”一样，拒绝批评和反思。探究、质疑以及揭示医学信仰结构中矛盾和悖论的乐趣，已被一种近乎宗教般的信仰所取代。断言取代了论证。这并非巧合，《 英国医学杂志 循证医学十周年回顾中，一幅画面仿佛三位牧师站在高塔之上。循证医学是医疗保健领域热切拥抱的一个概念，因为它具有合法性和真实性。然而，它如今已更像是耳熟能详的广告词、诱人的包装、品牌宣传，用更严谨、更科学的医学原则应用来吸引人们。
9. 证据等级制度已经使医疗实践变得更加糟糕。
证据等级制度已经重塑了医疗实践，这对制药公司有利，但对医生和患者不利。
厄普舍尔（2003) 讲述了他在医疗实践中的一个故事，让我们了解制药公司如何利用 EBM 来销售他们的产品：
一家制药公司向我的诊所分发了循证指南。根据指南，一级（最佳）证据需要一项精心设计的随机对照试验，A级推荐需要一项一级研究。指南附有该公司赞助的随机试验报告，该报告发表在同行评议期刊上。该公司通过分发指南和支持性论文，试图说服我，如果我开这种药，我会遵循循证指南（第1页）。
医生们学习的循证医学（EBM）流程是一个理想化的过程。在现实世界中，医生很少有时间遵循所有步骤。因此，他们往往会使用医学出版商和其他机构提供的捷径。
近年来，人们逐渐认识到循证实践者和证据使用者之间存在区别（Guyatt 等人，2000）。尤其是在基层医疗领域，使用预先评估的证据来源日益成为一种趋势。其中最受欢迎的来源之一是 InfoPOEMs（以患者为导向的重要证据），这是一项每日电子邮件服务，提供与基层医疗相关的研究摘要（现为 Essential Evidence Plus 的一部分）。每份摘要均附有证据级别，采用牛津中心命名法（Upshur，XNUMX）。 2003).
这种从循证实践者到循证使用者的转变，被循证医学的支持者们视为理想化流程的可接受替代方案。然而，如果我们从更广泛的背景来审视这些发展，就会发现它们存在的问题显而易见。这一转变最初是为了赋予医生权力，但现在医生们实际上却要听命于负责大部分临床试验的制药公司。尽管许多此类研究无法复制，但那些在办公室里被详细检查人员展示最新“循证医学”的医生们仍将感受到巨大的遵从压力。不遵循最新循证医学指南的临床医生可能还会担心，这种独立思考是否会让他们面临额外的医疗事故诉讼风险。
格鲁普曼（2007）摄影作品通过 医生如何思考 描述了 EBM 对医院工作场所和医生心态的影响：
每天早上开始查房时，我都会观察学生和住院医生们如何审视他们的算法，然后调用近期研究的统计数据。我得出的结论是，下一代医生正在被训练得像一台在严格的二进制框架下运行的、程序完善的计算机一样。
一开始的意图可能是好的，但最终却可能变成一种按部就班的药物，限制我们一些最优秀头脑的智慧和创造力：
临床算法对于常规的诊断和治疗或许有用……但当医生需要突破思维定式时，当症状模糊不清、复杂且令人困惑，或者当检测结果不准确时，算法很快就会失效。在这些情况下——我们最需要一位有洞察力的医生——算法却阻碍了医生独立和创造性的思考。它们非但不能拓展医生的思维，反而会限制它（Groopman， 2007).
戈登伯格（2009) 对 EBM 的政治经济学以及 EBM 如何塑造医学生产方式进行了非凡的描述：
鉴于跟进文献的需求、评估大量临床研究所需的时间以及“正确行事”的重要性，循证医学（EBM）很快就用名副其实的系统评价和荟萃分析（通常通过电子数据库付费获取）取代了早期要求执业临床医生对证据进行个体批判性评价的做法。尽管许多人认为荟萃分析和临床总结及时且实用，但它们的出现却立即破坏了EBM早期反权威的纲领。最初的计划是让所有执业医生都具备批判性评价技能（并“在每个床边都配备一台电脑”），旨在通过摒弃专家意见和公认智慧的等级制度，实现医学的民主化。这种权威主义似乎因“专家”循证医学资源的创建而得以恢复，这些资源向渴望成为“循证实践者”的付费临床医生群体传播临床指南、荟萃分析、教育产品、电子决策支持系统以及所有配得上“循证医学”品牌名称的东西。
EBM 现在是一个品牌，并且具有与品牌相关的一切——决策的捷径，在塑造决策方面非常有力，对营销和利润至关重要，但不是内容质量的非常精确的指标。
10. 证据等级制度使患者客观化和/或忽视患者。
EBM 将患者客观化，这与传统医学实践以及“以患者为中心的医学”等新模式背道而驰。Upshur 和 Tracy（2004) 写道：“值得注意的是，直到第 4 步（Sackett 等人，1997 年概述的循证医学 (EBM) 流程，如上所述）患者才变得重要。事实上，患者被视为被动对象，只有在从他们身上提取信息后，才会将证据应用于他们。”
这种对患者体验和内在主观性的轻视似乎违背了医学的基本价值观，但这却是当今医学的主流理念。Upshur (2005）写道：
患者在很大程度上被视为需要收集信息并进行检验的对象。在循证医学（EBM）过程中，倾听患者及其担忧，并使其问题合法化，这在任何地方都被视为不重要的。伽达默尔（1975) 论述了问题的解释学优先性，以及这如何确立方向和对话关系。对哪个问题进行思考或反思，决定了医生和患者之间的关系是监督权力关系，还是对话、相互尊重和协商关系。循证医学的步骤明确排除了患者的声音，除非它是可以转化为可检索术语的病理信息的声音，因此，循证医学的支持者仍然会指出纳入患者价值观和观点的本质存在问题，这也就不足为奇了（例如，参见 Haynes 2002）。根据定义，它们被从流程中省略了。
我将在下文讨论自闭症流行病的影响时再次讨论这个问题。
五、AMA 2002 年、2008 年和 2015 年的证据层次结构
2002年，美国医学会创建了自己的证据层次结构， 医学文献用户指南 （盖亚特和雷尼 2002），其中有一个引人入胜的转折。它与 CEBM 类似，只不过在层级结构的最顶端，AMA 列出了 N-of-1 随机对照试验。
单样本临床试验（N-of-1）是指以单个患者作为整个样本群体的临床试验。N-of-1 试验可以是双盲的（患者和医生都不知道治疗组和安慰剂组的用药情况），并且可以使用各种模式随机化治疗组和对照组的顺序（Guyatt 等人， 1986, P. 889-890）。
N-of-1 医学是朝着正确方向迈出的重要一步，因为它体现了一种与人类群体异质性相符的医学理念。但每年进行的正式 N-of-1 试验却寥寥无几。 2008Kravitz 等人写道：“N-of-1 试验究竟发生了什么？”并指出“尽管早期热情高涨，但到了 1 世纪初，很少有学术中心定期开展 N-of-533 试验”（第 XNUMX 页）。Lillie 等人（2011) 写道，“尽管 N-of-1 试验在教育环境中具有明显的吸引力和广泛的应用，但在医疗和一般临床环境中却很少使用”（第 161 页）。
出于对N-of-1试验稀缺的好奇，我开始研究发生了什么。而我的发现让我震惊。
2000年，GRADE（推荐评估、制定和评价分级）工作组开始召开会议。戈登·盖亚特（Gordon Guyatt）是其领导人之一。2004年，他们发布了自己的框架，其透明度与此截然相反——它从证据层级中抽取不同等级，并将其转化为“质量等级”——“高、中、低和非常低”。证据层级的顶端是随机对照试验（RCT）。因此，根据GRADE，如果一项研究是随机对照试验，则被认为是“高质量”的，其定义为“我们非常确信其真实效果与估计效果接近。进一步的研究不太可能改变我们对估计效果的信心。”
GRADE 将基于数据的系统转换为基于规范标签的系统——“高质量”、“高置信度”，尽管正如我上文所述，RCT 并不比其他形式的证据更可靠。GRADE 是一个不透明的包装，隐藏了模型内部的内容，并将所有决策权交给了制定建议的人员。包括世界卫生组织 (WHO)、美国食品药品监督管理局 (FDA) 和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 在内的各国政府和公共卫生机构都喜欢 GRADE，因为它明确地告诉人们应该做什么，而无需处理比值比、置信区间和 p 值的混乱。
In 2008，美国医学会出版了新版 医学文献用户指南 并且 N-of-1 试验的级别低于 RCT 的系统评价。鉴于这些证据等级的运作方式，任何低于第一级的试验都被视为低级并被忽略，这意味着美国医学会 (AMA) 已放弃 N-of-1 作为临床决策的有效方法。
第三版 医学文献用户指南 发表于 2015 完全接受 GRADE 作为 AMA 制定预防和治疗决策的首选框架。
我在 2022 年和 2023 年观看 FDA 疫苗和相关生物制品咨询委员会 (VRBPAC) 和 CDC 免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的每一次会议时，都看到了 GRADE 的使用。GRADE 是一种赋予任何医疗干预合法性的工具，无论数据多么糟糕。例如，FDA 和 CDC 使用 GRADE 授权：
- 尽管治疗中死亡的人数多于对照组，但仍在成人中使用辉瑞 Covid 疫苗；
- 尽管临床试验表明新冠疫苗对儿童没有显著的临床益处，但仍在儿童中使用；
- 针对所有年龄段的 Covid 疫苗加强剂无需任何人体测试，仅在六只小鼠身上产生了 28 天的抗体结果。
因此在 13 年内（从第一版开始 2002 第三版 2015）美国医学会（AMA）从承认个体差异的最佳证据等级体系，沦落为一个滑稽的怪物——GRADE；它只不过是制药行业用来洗白不良数据的工具。在这个过程中，AMA 将其协会内的医生和他们所照顾的患者出卖给了制药商。
六、关于 EBM 企业收购的更多细节
Ioannidis (2016) 讲述了他多年来与 David Sackett 的对话和通信，讨论了 EBM 自最初构想以来的变化：
随着循证医学（EBM）影响力日渐增强，它也被劫持，服务于与其初衷不同的议程。颇具影响力的随机试验大多由行业完成，并为其谋取利益。荟萃分析和指南已沦为“工厂”，大多也服务于既得利益者。国家和联邦研究经费几乎全部流向与健康结果几乎无关的研究。我们支持主要研究者（PI）的成长，他们主要作为管理者，吸收更多资金……在市场压力下，临床医学已转型为以金融为基础的医学（Ioannidis， 2016，P。 82）。
EBM 的众多问题之一是，它关注定义不明确的“质量”概念，有时会忽略重要的动态和变量。
如今，循证医学（EBM）及其主要工具——随机试验和荟萃分析——已备受推崇，循证医学运动却被劫持了。就连其支持者也怀疑其中存在问题（Greenhalgh 等人，2014 年；Greenhalgh，2012 年）。业内机构在最具影响力的随机试验中占据了很大一部分份额。他们做得非常出色，在“质量”检查表上得分更高（Khan 等人，2012 年），而且他们比非业内机构的试验更及时地发布或发表结果（Anderson 等人，2015 年）。只是他们经常提出错误的问题，使用错误的短期替代结果、错误的分析、错误的成功标准（例如，非劣效性边界值过大）以及错误的推论（Every-Palmer 和 Howick，2014 年；Turner 等人，2008 年；以及 Lexchin 等人，2003 年）……目前，该行业也在赞助大量的荟萃分析（Ebrahim 等人，2016 年）。他们同样得到了理想的结论（Jørgensen 等人，2006 年）（在 Ioannidis， 2016).
正如我在我的博士论文第五章中指出的那样 论点即使是位于大多数证据层级顶端的荟萃分析和系统评价，也受到了企业影响的污染。Iaonnidis (2016) 指出，即使是广受尊敬的 Cochrane 合作组织“也可能通过其他方面受尊重的系统评价，为既得利益者的偏见研究提供可信度，从而造成损害”（第 84 页）。
约安尼迪斯（2016) 生动地说明了当前的医学生产模式以及 EBM 如何成为企业摇尾巴的模式。
在大多数发达国家，临床医生承受着巨大的市场压力。科室会议讨论的大多是钱的问题。人们能感受到提供服务的压力，为了尽可能地抢占市场份额（“病人”的同义词），为了满足客户（“人类”的同义词），为了获得更高的满意度，为了收取更高的费用，为了进行更多的诊疗，为了在收费单上填写更多项目。（顺便说一句，一个有趣的笑话是，这些收费驱动的电子健康记录随后被用于研究。）我想象中的医学并非如此，更不用说循证医学了。这主要是一种以经济为导向的医学。我不会责怪任何人。这些医生别无选择。这就是世界的运作方式；他们正在努力保住自己的工作。然而，医生们设计出一些研究，其结果可能会威胁到他们的工作，因为他们认为需要更少的诊疗、检测和干预？如果他们真的设计了这样的研究，他们接受建议他们辞职的研究结果的可能性有多大？……循证医学是否只有当它能够带来更多的医学成果时才会被人们热烈接受，即使这意味着健康状况的下降（Glasziou 等人，2013 年；Grady 和 Redberg，2010 年）？……在某些情况下，我们已经接近或超过了临界点，在这个临界点上，医学会削弱而不是改善社会福祉（第 85 页）。
这真是一个令人震惊的转折。医生通常被视为英雄、无私和睿智的化身。循证医学（EBM）的初衷是为了进一步改善医疗实践。然而，Ioannidis (2016) 公开表示，整个努力已被劫持，以满足企业目的而不是患者的需求。
七、自闭症疫情的分析及启示
我想强调 EBM 和证据层次的九个方面，因为它们适用于自闭症的流行。
1. CEBM、GRADE 和其他证据层级模型用单一工具——RCT——取代了多种认知方式。EBM 的支持者似乎完全基于理想化的科学观。更“循证”的方法是将 CEBM 证据层级模型置于科学实际运作的背景下解读。大多数 RCT 都是在海外（通常是中国）的 CRO 进行的（Mirowski， 2011). 百分之五十（霍顿， 2015）至 80%（Prinz、Schlange 和 Asadullah， 2011；贝格利和埃利斯， 2012）已发表的研究成果不可复制。声称 RCT 是“最高质量”的证据，而人们不应该再阅读其他任何研究，这显然站不住脚，不科学，也不符合患者的利益。
2. CEBM 证据等级、GRADE 和其他证据等级体系显著降低了医生的贡献。Starr (1982，1997) 等人指出，随着资本和公司在医学领域发挥越来越大的作用，医生正逐渐失去自主权。但是，将医生的“专家意见”置于等级制度的最底层，甚至低于“质量低下的队列研究和病例对照研究”，正是流行病学家将自身工作置于实际行医和在现实世界中与患者打交道的工作之上的一个例子。CEBM、GRADE 和其他证据等级制度没有将医生视为值得信赖的顾问，认为其本能、经验和直觉是成功结果的关键，而是将医生视为最不可靠的证据形式。在此过程中，医生的角色从辨别者缩小为服从者。
3. 在 CEBM 证据层级、GRADE 或其他证据层级中，个体患者无处可寻。患者自身对自身疾病状态的视角和见解甚至根本无法体现在图表上。患者的经验和见解、医生的观点以及其他形式的证据可以提供挑战范式的数据。贬低这些认知方式，即使现有范式未能服务于公众，也只会使其继续存在。
4. 循证医学 (EBM) 改变了医疗实践。“2023年，美国共有1,010,892名在职医生，其中851,282名是直接负责患者护理的医生”（美国医学院协会， 2024有多种认识方式，包括 RCT、荟萃分析和系统综述、前瞻性和回顾性队列研究、病例对照研究、横断面研究、生态学研究、观察性研究、病例报告和系列、登记、基础研究等等。在像自闭症这样的危机中，似乎所有可用的资源——超过一百万训练有素的专业人员的才能和多种认识方式都将用于阻止这一流行病。相比之下，EBM 代表着对医生实践的非技术化和限制，排除多种证据流，并将发现过程移交给少数专家，通常受雇于制药公司。其结果是医疗实践僵化，无力应对其面临的危机以及其所导致的危机。
5. 从企业资助、产生其赞助者所期望结果的研究，到从未获得资助的研究，到获得资助却被撤销的研究，到完成却从未受到监管的研究，到法院保护企业、损害原告利益的“科学”证据规则，再到轻视检测危害方法、偏爱企业认知方式而非其他有效认识论的医学哲学——美国的医学体系与其说是科学体系，不如说是霸权体系；它更像是权力关系的体现，而非一种能够产生良好数据或改善患者健康状况的方法。这个体系很擅长维护有利可图的现状，却不擅长产生那种能够带来范式转变、从而阻止自闭症蔓延的开放式探究。
6. 鉴于医学哲学偏重于某种流行病学，而排斥所有其他形式的认知，那么，医生们经常会拒绝数千名试图向医生解释孩子自闭症症状根源的家长，这是否也不足为奇呢？（Campbell， 2010；哈巴库斯和荷兰， 2011；汉德利， 2018)? 早在这些家庭走进家门之前，这些父母的经历就被忽视了——当未来的医生在医学院学习循证医学并学习遵循有利于企业利益、排斥其他认知方式的认识论时，他们就被排除在外了。
7. 令人愤慨的是，循证医学花了三十多年时间颂扬双盲、随机、对照试验的优点，然而所有与疫苗相关的所谓随机对照试验（RCT）却都是欺诈性的。每个人都知道它们是欺诈性的（尽管主流医学界试图为这种欺诈行为辩解）。在疫苗临床试验中，对照组不会服用惰性盐水安慰剂，而是服用另一种有毒疫苗或试验疫苗中的有毒佐剂。知情同意行动网络 (2023) 有收据。所以说到底，整个循证医学体系——包括数以万计的已发表论文和数以千计致力于推广循证医学的职业——是一个庞大的 戏剧制作 赋予流行病学家权力，并让制药业发财。涉事专业人士不相信自己宣扬的价值观，并积极参与大规模毒害人口和毁灭文明。这是世界历史上道德勇气的缺失和科学责任的失职最极端的例子之一。
8. 想要科学，就应该首先向那些正在做出重大发现的人求助。家长团体——全国自闭症儿童协会（由伯纳德·里姆兰创立，现为美国自闭症协会）于1974年提出了环境对自闭症的影响（Olmsted和Blaxill， 2010)，比 TENDR 项目得出相同结论早了 42 年 (Bennett et al., 2016到 1990 世纪 XNUMX 年代中期，自闭症儿童的父母普遍认识到，自闭症与胃肠道疾病有关（Kirby， 2005）——微生物组成为“自闭症研究的新前沿”的二十年前（Mulle、Sharp 和 Cubells， 2013)。我们知道 EBM 是一个骗局，因为它将操纵的公司研究排在了父母们发现的、真正帮助自闭症儿童的范式转变突破之前。
9. 展望未来，任何与自闭症相关的医疗体系都必须以个体儿童及其家庭为最高证据（因为他们显然如此）。所有形式的数据，无论多么非传统或“打破常规”，都必须用于支持康复，并防止这种伤害发生在他人身上。被操纵的企业随机对照试验在实际医学中没有立足之地；它们唯一合适的用途是在未来纽伦堡审判中，作为制药公司高管及其政府帮凶犯下反人类罪的证据。因此，我们寻求的革命是回归真正的科学，而不是如今那些伪装成循证医学、带有种族灭绝性质的企业胡言乱语。
案例
美国医学院协会（2024）。“美国医生队伍数据仪表盘。” https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions
Begley, C. G., & Ellis, L. M. (2012年28月XNUMX日).提高临床前癌症研究的标准。 自然，483（7391），531-533。 https://doi.org/10.1038/483531a
Bennett D 等（2016）。TENDR 项目：针对环境神经发育风险。TENDR 共识声明。 环境与健康展望, 124, A118-A122。 http://doi.org/10.1289/EHP358
Benson, K. & Hartz, AJ (2000 年 XNUMX 月)。观察性研究与随机对照试验的比较。 “新英格兰医学杂志”;342(25):1878-1886。 https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506
Berwick, DM (2005).拓宽循证医学的视野。 质量与安全医疗保健，14，315-316。 http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669
Borgerson, K. (2009). 证据评估：循证医学的偏见与证据层次。 生物学和医学的视角52（2），218 233。 http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086
Campbell, J. (2010).家长心声：儿童接种疫苗后的不良后果。 http://www.followingvaccinations.com/
Concato, J., Shah, N., & Horwitz, RI (2000年22月XNUMX日)。随机对照试验、观察性研究和研究设计的层次结构。 “新英格兰医学杂志”;342(25):1887-1892。 https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507
Daly，J.（2005）。 循证医学与临床护理科学的探索。 伯克利：加州大学出版社。
Eddy, DM(1990).实践政策：方法指南。 JAMA263（13），1839 1841。 http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041
流行病学。（nd）。Merriam-Webster.com。 https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology
循证医学工作组，（1992年4月XNUMX日）。循证医学：医学实践教学的新方法。 JAMA268（17），2420 2425。 http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032
Feinstein，AR（1967）。 临床判断：医疗决策的理论与实践。 纽约，纽约。
弗莱彻，RH，弗莱彻，SW，和瓦格纳，EH（1982 年）。 临床流行病学：要点. 马里兰州巴尔的摩：威廉姆斯和威尔金斯。
Frieden, TR（2017年3月XNUMX日）。健康决策的证据——超越随机对照试验。 “新英格兰医学杂志”; 377：465-475。 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394
伽达默尔，汉斯-格奥尔格。（1975 年）。 真理与方法. 纽约：Seabury Press。
Goldenberg, MJ (2009年春季)。反传统还是信条？：客观主义、实用主义和证据层次。 生物学和医学的视角，52（2）。 http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080
Groopman，J.（2007）。 医生如何思考。 波士顿：Houghton Mifflin公司。
Gupta, M. (2003).循证医学的批判性评价：一些伦理考量。 临床实践评估杂志，9（2），111-121。 https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R., & Pugsley, S. (1986).确定最佳治疗方案——针对个体患者的随机试验。 新英格兰医学杂志314（14），889 892。 https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406
Guyatt, GH 和 Rennie, D. (编辑)。(2002)。 医学文献用户指南：循证临床实践手册. 美国医学协会。
Guyatt, GH、Rennie, D.、Meade, MO 和 Cook, DJ (Eds.)。(2008)。 医学文献用户指南：循证临床实践手册 （第 2 版）。麦格劳-希尔。
Guyatt, GH、Rennie, D.、Meade, MO 和 Cook, DJ (Eds.)。(2015)。 医学文献用户指南：循证临床实践手册 （第 3 版）。麦格劳-希尔教育。
Habakus, LK 和 Holland, M.（编辑）。（2011 年）。 流行疫苗. 纽约：Skyhorse Publishing。
Handley，JB（2018）。 如何终结自闭症疫情. 切尔西格林出版社。
Hanemaayer, A. J（2016年XNUMX月）。循证医学：医学教育主导科学的谱系。 医学人文杂志37（4），449 473。 http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
Haynes, R. 2002.循证医学倡导者希望医疗保健提供者和消费者关注哪些类型的证据？ BMC健康服务研究 2：3。 https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3
Hazell, L., & Shakir, SAW (2006).药品不良反应报告不足：系统评价。 药品安全，29（5），385-396。 https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003
Horton, R. (2015). 离线：医学的 5 西格玛是什么？ Lancet，385（9976），1380。 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1
Howick，JH（2011）。 循证医学哲学。 牛津：Wiley-Blackwell。
知情同意行动网络（2023年18月XNUMX日）。儿童疫苗试验摘要图表。 https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/
Ioannidis, JPA (2016).循证医学已被劫持：致 David Sackett 的报告。 临床流行病学杂志，73，82-86。 http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012
AR 贾达德和 MW 恩金 (2007)。 随机对照试验：问题、答案和思考，第二版。马萨诸塞州莫尔登：BMJ 图书。
Kesselheim, AS, Mello, MM, & Studdert, DM (2011).药品非说明书营销的策略与实践：对举报人投诉的回顾性分析。 PLoS Med，8（4）， http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431
柯比，D.（2005）。 危害的证据：疫苗中的汞与自闭症流行：一场医学争议。 纽约：圣马丁出版社。
Kravitz, RL、Duan, N.、Niedzinski, EJ、Hay, MC、Subramanian, SK 和 Weisner, TS (2008)。N-of-1 试验究竟发生了什么？业内人士的观点和对未来的展望。 米尔班克季刊，86（4），533-555。 http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x
Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ, & Schork, NJ (2011). n-of-1临床试验：个体化医疗的终极策略？ 个性化医学8（2），161 173。 http://doi.org/10.2217/pme.11.7
药品和保健产品监管局。（2014年3月XNUMX日）。迈克尔·罗林斯爵士教授被任命为药品和保健产品监管局主席。新闻稿。 https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency
Mirowski，P.（2011）。 科学市场：美国科学私有化。 哈佛大学出版社。
Mulle, JG, Sharp, WG, 和 Cubells, JF (2013). 肠道微生物组：自闭症研究的新前沿。《当代精神病学报告》，15(2), 337。 http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0
Olmsted, D.和Blaxill, M.(2010)。 自闭症时代：汞、药物和人为流行病. 纽约：圣马丁出版社。
Petticrew, M. & Roberts, H. (2003). 证据、层次结构和类型学：因地制宜。 流行病学与社区健康杂志. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527
Porta，M.（2014 年）。 流行病学词典，第 6 版。牛津：牛津大学出版社。
Prinz, F., Schlange, T., & Asadullah, K. (2011).信不信由你：我们在多大程度上可以信赖已发表的潜在药物靶点数据？ 自然评论药物发现，10，712。 https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1
Rawlins, M. (2008年XNUMX月)。《De Testimonio：关于治疗干预措施使用决策的证据》。 临床医学，8（6）。 http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Reilly, BM(2004).EBM的本质。 BMJ329（7473），991 992。 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538
Rosenfeld, JA（2004），循证医学的第一视角：解放还是权威？ 临床实践评估杂志，10，153-155。 http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x
Sackett, DL、Richardson, WS、Rosenberg, WMC 和 Haynes, RB (1997)。 循证医学：如何实践和教授循证医学. 伦敦：丘吉尔·利文斯通。
Shahar, E. (1997).“循证医学”一词的波普尔视角。 临床实践评估杂志，3，109-116。 http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Starr，P.（1982，1997）。 美国医学的社会转型。 纽约：基本书籍。
Stegenga, J. (2011). 元分析是证据的白金标准吗？《科学史与科学哲学研究》，42，497-507。 https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003
Stegenga, J. (2014 年 XNUMX 月). 打破等级制度。 托波伊33（2），313 322。 http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4
Stegenga, J. (2015). 放牧QAT：医学证据质量评估工具。Huneman, P. 等（编）， 分类、疾病和证据、历史哲学和生命科学理论 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8
Stegenga, J. (2016).空洞的伤害追捕。 科学观点24（5），481 504。 http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220
Straus, SE、Glasziou, P.、Richardson, WS 和 Haynes, RB (2005)。 循证医学：如何实践和教授. 伦敦：丘吉尔·利文斯通。
Sur, RL, & Dahm, P. (2011). 循证医学史。《印度泌尿外科杂志》: IJU : 印度泌尿外科学会杂志27（4），487 489。 http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438
Upshur, REG (2003年30月XNUMX日)。所有循证实践都一样吗？证据排序中存在问题。 加拿大医学协会杂志169（70），672 673。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/
Upshur, REG (2005 年秋季).在例外的世界中寻找规则：对循证实践的思考。 生物学和医学的视角48（4），477 489。 http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098
Upshur, REG 和 Tracy, CS (2004 年秋季)。合法性、权威性和等级制度：循证医学面临的关键挑战。 短期治疗和危机干预4（3），197 204。 http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Venning, GR (1982 年 23 月 XNUMX 日)。疑似药物不良反应轶事报告的有效性：误报问题。 BMJ284（6311），249 252。 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/
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