医学的转型：从治疗师到医护人员
上周五，我有幸在美国医师和外科医生协会（APHS）的年会上发表演讲。我谈到了一个我从未公开讨论过的话题，但凭借着来之不易的经验，我对此深有体会。在我四十年的从医生涯中，我见证了医学的深刻变革。但过去十年我们所见证的不仅仅是改变，更是一场根本性的变革，它应该让每一位重视优质医疗的美国人感到震惊。
1980世纪XNUMX年代，当我开始我的职业生涯时，医生是真正独立的专业人士。我们拥有自己的执业权，根据我们的培训和经验做出临床决策，并且主要对我们的患者和我们的良知负责。医患关系神圣不可侵犯，受到医学伦理和法律先例的保护。我们有时间倾听、思考，并根据每位患者的具体情况制定全面的治疗方案。
今天的现实截然不同。医生不再掌控着我们的职业。我们目睹了医疗领域方方面面前所未有的干预和控制，而且这种趋势正以惊人的速度加剧。最让我深感不安的不仅仅是我们面临的外部压力，而是这些压力如何从根本上改变了医生自身。
我观察到许多医生对待患者的态度明显下降。他们对临床决策的信心令人担忧地丧失，批判性思考疾病的能力也下降。太多医生放弃了对患者治疗结果的责任，躲在治疗方案和指南的背后，而不是真正承担起自己的临床决策责任。或许最令人担忧的是，现在许多医生明显缺乏对患者做出知情医疗决定的基本权利的同理心。
这种转变既是心理上的，也是结构上的。作为一个职业，许多人感到在指导治疗方面权威性的丧失。曾经自信地根据临床判断开具处方的医生，现在感到不得不请求允许偏离标准化的指导方针——即使他们的经验和患者的独特情况显然需要采取不同的方法。
这种转变不仅代表着职业上的挫败感，更是对患者信任的背叛。几十年前，我宣誓要“首先，不伤害患者”。如今，许多医生发现自己处境艰难，遵守机构规程实际上可能会伤害患者，但他们却无力根据自己的临床判断采取行动。
医疗公司化使许多医生从独立专业人士沦为医护工作者——他们只是执行公司政策的雇员，而不是治病救人的医生。电子健康记录将我们从医者变成了数据录入员。事先授权要求使我们变成了恳求者，乞求保险公司允许我们治疗患者。质量指标将医学的艺术和科学简化为勾选框式的练习，忽视了人类健康和疾病的复杂性。
或许最隐蔽的是，经济压力和就业模式造就了一代从未体验过真正临床独立性的医生。他们所接受的培训体系认为，遵守规程比患者治疗结果更重要，效率指标驱动决策，质疑权威的行为不被鼓励甚至会受到惩罚。
新冠疫情将这些问题暴露得一清二楚。那些敢于独立思考、质疑无效诊疗方案、或维护患者个人需求的医生，面临着职业毁灭。信息很明确：要么顺从，要么被毁灭。
然而，抵抗不仅是可能的，更是必要的。在我因实践循证医学和将患者放在第一位而被解雇的经历中，我发现了一个深刻的道理：摆脱企业控制不仅能恢复我们行医的能力，还能重塑我们作为医生的灵魂。
我在美国临床心理学会（AAPS）发表的演讲（我将在下面分享）不仅概述了我们面临的问题，还概述了目前在全国范围内正在实施的具体解决方案。从直接初级保健到纯粹的礼宾模式，从基于现金的专业服务到远程医疗平台，医生们正在寻找摆脱企业-政府医疗体系束缚、回归真正医疗实践的方法。
医患关系不一定要成为企业医疗保健的牺牲品。临床判断不一定要屈从于保险公司的算法。医生也不一定要成为执行他人方案的无能雇员。
回归本真行医之路需要勇气、牺牲和对最初誓言的承诺。这意味着将患者置于利润之上，将临床判断置于公司政策之上，将医学伦理置于经济利益之上。
医学从一种职业转变为一个产业的过程已经持续了数十年。要扭转这种局面，需要医生牢记自身的使命，也需要患者要求得到应有的治疗。
接下来的讲座不仅仅是对我们当前危机的分析，它还是重建我们的职业和恢复医生与患者之间神圣信任的蓝图，这种信任是几千年来治疗的基础。
选择权在我们手中。我们可以继续以医护人员的身份执行公司规程，也可以重新回归医生的身份，致力于救治每一个病人。
介绍
各位同事，下午好。今天，我们在美国医学史上的一个关键时刻相聚——几个世纪以来指导我们职业的基本原则正遭受前所未有的攻击。神圣的医患关系，即治愈的基石，正在被一些势力系统性地瓦解，这些势力将医疗保健视为一种可以被控制和货币化的商品，而非治愈的使命。
我是布鲁克·米勒医生，弗吉尼亚州华盛顿市的家庭医生……华盛顿市是距此地西南约50英里的一个小镇。我和我的妻子安拥有 米勒家庭健康与保健, 一家专注于急性护理、预防和逆转慢性疾病的初级保健机构。我们还经营着一个纯种安格斯牛牧场，我一生都参与其中。
虽然这两大行业看似截然不同，但它们却有着一个令人不安的共同点——都受到了企业集中控制的严重损害。在农业领域，四家跨国牛肉包装公司破坏了牛肉市场的自由竞争……他们的垄断行为迫使无数牧场主停业，在美国引发了一场危机，威胁着我们国家的粮食安全。这与我们在医学领域所见证的相似之处在于 令人震惊和警醒。
在医学领域，我们看到了同样的企业集权控制模式，这种模式系统性地破坏了医患关系。2020年，和全国许多医生一样，我受雇于一家医疗保健公司。我没有自由地遵循我的医学培训和临床判断来治疗患者，而是面临着巨大的压力，不得不遵循公司政策，而这些政策是基于不断发展的科学证据而我从根本上不同意的。
当我公开反对口罩强制令时，我实际上被下了禁言令。公司管理人员——而不是医生——试图规定我在医疗问题上能说什么，不能说什么。尽管面临这种压力，我还是遵从了我的良心和誓言。我对待 每个病人 我会根据我的临床知识和新出现的证据，单独使用重新调整用途的药物、维生素和营养保健品，并结合饮食和生活方式的建议。这种方法非常成功，疗效显著。
为了练习 循证医学 我将病人的个人需求置于公司规章制度之上，结果被解雇了。今天，我可以自豪地宣布，被解雇是我经历过的最积极的事情之一。它让我摆脱了束缚，可以继续行医，并践行我的誓言——我面前的每一位病人都被视为一个独特的个体，拥有各自的需求，而不是一个统计数字。 企业算法.
这次经历让我意识到，医疗自由和医生自主权正受到更广泛的系统性攻击，这种攻击不仅威胁到个别医生，也威胁到美国优质患者护理的基础。
医疗独立性的丧失并非一夜之间发生的。这是一个渐进的……但也是蓄意的过程，近年来更是急剧加速，财务激励、监管要求和企业控制取代了临床判断和患者福祉，成为医疗服务的驱动力。今天，我将探讨政府干预和企业医疗如何违反医学伦理、破坏医生自主权并损害患者护理。
政府干预医疗实践
政府对医疗实践的干预创造了一个官僚体系， 不是医生，越来越多地左右着患者的护理。这种干扰以多种破坏性的方式表现出来。
通过联邦计划进行金融胁迫
医疗保险和医疗补助原本旨在作为安全网的医疗体系，如今却沦为控制工具。与报销挂钩的质量指标迫使医生采用“一刀切”的治疗方案，忽视了个体患者的需求。对于情况特殊的糖尿病患者，必须按照标准化的治疗方案进行治疗。 非临床判断，如果医生想避免经济处罚。
事先授权 这种制度或许是对医患关系最恶劣的侵犯。在政府项目的支持下，保险公司如今常常凌驾于医生的处方之上……紧急药物被延误，患者饱受折磨。救命的手术也被推迟，等待官僚机构的批准。这种制度将成本控制和保险公司的利润置于临床必要性之上，将医生从治疗者变成了乞求允许为患者治病的乞讨者。
“有意义的使用”要求已将医生变成了数据录入员。由政府项目强制执行和补贴的电子健康记录，其数据收集优先于合规性，而非患者护理。 医生在电脑屏幕上点击的时间比检查病人的时间还多，摧毁 人际关系 这对我们的职业来说至关重要。
监管要求和临床抑制
政府机构无证行医的情况日益增多。通过监管压力和经济激励机制强制推行的、以规程为导向的医疗，将患者视为统计平均值，而非个体……偏离已获批准的规程的医生——即使临床判断支持其他方案——也会面临调查、谴责，甚至失去生计。
受联邦政府指导和制药行业压力的影响，州医疗委员会已成为恐吓而非专业监督的工具。几十年来一直是个性化医疗基石的药品说明书外处方，如今却遭到质疑。药剂师经常质疑，有时甚至拒绝配发损害患者医疗的处方。
对医学言论自由的压制已达到令人震惊的程度。质疑官方说法或分享与官方认可信息相悖的临床观察结果的医生，将面临审查、职业制裁，甚至职业生涯的终结。这种恐惧氛围扼杀了科学探究，阻碍了医学进步所必需的公开讨论。
新冠疫情案例研究：《关怀法案》的反常激励
新冠疫情以毁灭性的清晰度暴露了政府控制医疗的危险。 法案 建立了一种不正当的经济激励制度，将利润置于患者生命之上。
医院因确诊新冠肺炎而获得奖金，这形成了强大的激励机制，无论患者临床表现如何，都将他们标记为新冠肺炎阳性。瑞德西韦尽管疗效存疑且副作用有害，但由于其可带来丰厚的报销，因此成为了强制性治疗方案。即使在临床证据表明存在危害的情况下，呼吸机方案在经济激励的支持下仍得以实施。
这些财务操纵催生了一个系统，医院从遵循规程而非取得积极成果中获利。质疑这些方法或采用替代方案的医生会立即遭到报复。这种暴政的一个例子就在我们身边……他是一位创新者和英雄，他不仅在重症监护室挽救了无数生命，还通过对治疗策略的贡献激励了我……以及全世界无数的医护人员。谢谢你，保罗·马里克医生！请帮帮他！
这种医疗体系只顾经济利益，不顾患者的福祉，不尊重患者的人性，违背了所有医学伦理原则。然而，保罗以及世界各地许多勇敢的医生和护士抵制了这种疯狂的行径，并进行了反击。
企业医疗的控制机制
基于就业的控制系统
医院收购医生执业机构，导致医疗保健服务集中于大公司手中。企业雇佣模式从根本上改变了医疗实践，并摧毁了医生的自主权。医生曾经是独立的专业人士，运用临床经验和判断力对患者负责，如今却沦为受公司主管和规程约束的雇员。这种千篇一律的医疗模式忽视了每个患者都是独一无二的现实。
生产力指标基于 RVUs。（我鄙视这些字母） 重视数量而非质量，鼓励快速接触而不是优质护理。
公司委员会，由管理人员和医生组成 放弃临床实践，现在通常会凌驾于医生的决定之上。治疗建议需要经过成本效益分析的筛选，而成本效益分析优先考虑的是企业利润率，而非患者治疗效果。 竞业禁止条款 使医生陷入就业安排的陷阱，同时阻止他们与患者维持关系。
保险公司干预
保险公司介入医患之间，为及时、恰当的医疗护理设置障碍。事先授权要求繁琐，常常延误治疗。处方集限制迫使患者基于成本而非临床疗效考虑使用劣质药物。
阶梯疗法的要求迫使患者在尝试更便宜、通常质量更差的疗法后，才能寻求更有效的治疗方案。这种方法不仅延长了患者的痛苦，还常常增加了医疗总成本，同时却为保险公司带来了巨额利润。医生在这个系统中沦为纯粹的执行者，执行着公司决策，而非进行医疗判断。
违反医疗伦理和患者权利
这些政府和企业的干预从根本上违反了自希波克拉底以来指导我们职业的医学伦理。
知情同意的侵蚀
真正的知情同意要求患者获得关于治疗方案、风险和益处的完整信息。政府和企业的压力系统性地破坏了这一过程。医生被禁止讨论偏离已批准方案的替代疗法。患者获得的信息不完整，因为他们的医生担心坦诚的讨论会遭到报复。
紧急使用授权和强制治疗进一步削弱 知情同意。 患者在没有充分告知风险或其他选择的情况下被迫接受治疗。政府强制规定和企业政策营造的强制性环境，使得真正的自愿同意变得不可能。
违反医患保密原则
政府健康数据库在未经患者有效同意的情况下收集私人医疗信息。企业数据挖掘利用患者信息牟利，而患者却对其最私密的信息如何被使用毫不知情。
这些违规行为破坏了医患关系中至关重要的信任。当患者知道敏感信息会被存储在政府数据库中或出售给企业利益集团时，他们就不愿分享这些信息。结果就是，基于不完整信息，医疗服务质量低劣。
实用解决方案和替代方案
尽管存在这些挑战，但仍存在可以恢复的解决方案 医疗自主权并改善患者护理。 这些替代方案需要勇气和承诺，但为维护医疗行业的诚信带来了希望。
直接初级保健模式
直接初级保健 (DPC) 代表着医患关系的回归。通过每月缴纳会员费，DPC 消除了保险中介，恢复了医生的独立性，并改善了患者护理。DPC 执业的医生报告称，他们的工作满意度更高、倦怠率更低，患者关系也更融洽。
DPC 患者可以获得更多与医生沟通的时间，享受当日预约以及直接联系医生的便利。透明的定价避免了意外账单，让患者能够掌控自己的医疗支出。最重要的是，DPC 医生拥有临床自由，可以不受外界干扰地实践循证医学。
研究一致表明，DPC 实践能够以更低的成本取得更好的疗效。当医生有时间制定全面的治疗计划时，慢性病管理就会得到改善。当患者能够随时联系到初级保健医生时，急诊就诊次数就会减少。该模型证明，消除官僚干预可以同时提高患者满意度和临床疗效。
礼宾医学
礼宾医疗也为传统医疗提供了另一种选择。
患者需支付年度会员费，通常在 1,500 美元到 5,000 美元之间。会员费可享受更优质的服务，包括更长的预约时间、当天或次日就诊、全天候医生服务以及更小型的患者小组，从而提供更个性化的诊疗服务。医生仍需向保险公司支付所有承保医疗服务和手术的费用。
礼宾服务可以改善医患关系、简化预约流程并提高患者和医生的整体满意度。
现金专业服务
以现金支付方式运营的门诊手术中心、影像中心和实验室服务始终以低于医院服务的成本提供高质量的医疗服务。这些机构省去了行政管理费用，专注于临床卓越性而非法规合规性。
患者受益于透明的定价、更短的等待时间和个性化的服务。这些机构的医生报告称，他们的满意度更高，因为他们可以专注于患者护理，而不是处理繁琐的官僚要求。这些现金支付服务的成功表明，消除政府和保险公司的干预可以提高医疗质量和可负担性。
法律和倡导解决方案
保护医疗自由需要积极的倡导和法律改革。州一级的医疗自由立法可以保护实践循证医学的医生免受纪律处分。职业责任改革应该保护那些遵循临床判断而非公司规程的医生。
透明度要求应强制披露影响医疗建议的财务激励因素。患者有权知道医生的治疗建议是否受到政府资助或公司奖金的影响。
行动呼吁和结论
前进的道路需要个人行动和对医疗自由的集体承诺。每位医生都必须思考如何根据伦理原则而非公司指令行医。对许多医生而言，这可能意味着转向直接付费模式，以消除医患关系中第三方的干扰。
我们必须在地方、州和国家各个层面倡导医疗自由。真正代表医生利益而非企业医疗体系的专业组织值得我们支持。我们必须公开反对那些将官僚控制置于患者福祉之上的政策，即使这样做需要个人牺牲。
个体医生的行为
考虑转型至恢复医生自主权的执业模式——直接初级保健、特约医疗或现金支付的专科服务。支持保护医疗自由的立法，反对加强政府对医疗实践控制的措施。加入像美国医师学会会员（AAPS）这样倡导医生独立而非企业利益的组织。
最重要的是，记住你的誓言：不伤害他人，把病人的福祉放在第一位。 勇气 即使与政府规定或公司政策相冲突，也要实践道德医疗，这正是真正的治疗者与那些将机构合规性置于患者福利之上的人的区别所在。
需要系统性变革
我们必须努力推动根本性改革，将医疗与政府控制分离。医疗保健应该是医生和患者之间的私事，而不是官僚管理的公共事业。必须恢复真正的知情同意，让医生自由讨论所有治疗方案，而不必担心遭到报复。
医患关系必须受到保护，免受企业干涉。限制医生判断的雇佣合同应该受到挑战。阻碍医生维持与患者关系的竞业禁止条款必须被废除。
总结
纵观历史，医生们始终致力于服务患者，医术得以在瘟疫、战争和无数挑战中屹立不倒。如今的挑战虽有不同，但并非不可克服。我们行医的原则——“无害原则”（primum non nocere）、患者自主权、知情同意以及医患关系的神圣性——至今仍是我们的灯塔。
企业和政府对医学的控制并非不可避免。它之所以存在，是因为我们允许它存在。通过回归优先考虑患者而非利润、优先考虑临床判断而非官僚服从的医疗模式，我们能够恢复我们职业的诚信。
我们服务的患者应该得到那些能够自由行医、不受企业或政府干预的医生。他们应该得到那些有时间倾听、检查和治疗的医生。他们应该了解治疗方案的全部真相，而不是那些为他人经济利益服务的经过过滤的信息。
医学的未来取决于我们捍卫这些原则的意愿，即使这样做需要我们做出个人牺牲。医患关系神圣不可侵犯，我们有责任为了子孙后代的医生和我们有幸服务的患者，守护好它。
人类正指望着我们。我们绝不能失败。
感谢。
转载自作者 亚组
