日出前的重症监护室
天还没亮，重症监护室（ICU）又挤满了人。从医四十年，我已经不确定“满员”到底是什么意思了。现在每个ICU都感觉随时可能崩溃，只要多一个病人就可能出问题。病人只能在急诊室苦等根本没有的床位。又一个病人转院的路上，因为有人觉得我们的ICU还有空位。护士们筋疲力尽，住院医生们也精疲力竭，家属们更是忧心忡忡。医生们努力保持清醒的头脑，同时电话铃声不断，警报声此起彼伏，病历堆积如山，而就在几英尺之外，有人还在查看仪表盘和占用率数据，与此同时，活生生的人却在挣扎着呼吸。
我清楚地记得一个早晨，因为多年后的今天，这件事仍然让我耿耿于怀。一位行政人员走进重症监护室，询问我一位病人的“治疗方案”，因为他的保险将在周末到期。我记得当时我很生气，不是因为我在乎能否拿到报酬，而是因为我意识到，医疗决策受到了多么大的体制压力。人们不再关注病人是否需要重症监护，也不再关注家属是否理解病情。取而代之的是，讨论的焦点变成了“保险到期日”。我站在那里，不禁纳闷，这一切究竟是从什么时候开始变成常态的？医院究竟是从什么时候开始不再像医院，而变成了庞大的医疗系统，机械地将人们按部就班地送往各个诊疗路径，计算着数字，并限制着医保覆盖范围？
房间里似乎没有人感到震惊，因为每个人都早已习惯了我们身处的环境。这或许正是最令我不安，也是促使我写下这篇文章的原因。我们适应了它，我们把它视为常态。只要在某种环境中生活足够长的时间，人类几乎可以将其视为常态。医生尤其容易受到这种影响，因为医学训练医生默默承受巨大的压力。我们坚持下去，因为病人仍然需要我们。我们继续运转，因为病人不断涌入。我们说服自己，这不过是现代医疗保健的常态。但有些夜晚，通常是在深夜，查房结束后，重症监护室短暂安静的几分钟里，我会坐在那里，思考医学究竟是从何时开始失去它的一部分。
我还记得几年前的另一次谈话，那次谈话也让我感到恶心。有人几乎是漫不经心地解释说，如果我们把病人转到长期急性护理机构（LTAC），并且他们住了规定的21天，他们就可以回到医院，因为“保险的报销期限会重新计算”。第一次听到这句话，感觉不像是在谈论医学，倒像是有人在描述商业合同中的漏洞。与此同时，一个活生生的人正躺在病床上，身上连着呼吸机和喂食管。他的家人在某个地方焦急地等待着亲人能否活下来。而我们讨论的却是时间、期限、保险报销期限和各种安排。
我至今仍会想起那些对话。倒不是因为它们让我感到多么震惊。在现代医疗行业摸爬滚打了这么多年，很少有什么事能让医生感到惊讶了。或许这正是问题所在。我们对那些本应让我们感到不安的事情习以为常了。
当医院变成工厂
我行医四十年，这四十年里，我奔波于重症监护室、急诊室、创伤抢救室、医院走廊、家属会议、紧急抢救，以及那些因为病人太多而彻夜难眠的夜晚。我选择从医，是因为我真心关爱病人。大多数医生都是如此。而这一点，很多医学界之外的人至今仍难以理解。医生们不会为了追求业绩指标或病历记录的合规性而牺牲多年的生命，不会为了逃避节假日、打乱作息规律、背负如此沉重的精神负担。我们选择从医，是因为我们想要帮助他人。现在看来，这话或许听起来很简单，甚至有些天真，但这是事实。
不知从何时起，医学发生了改变。医院也发生了改变。首先改变的是语言，因为变革总是从语言开始的。病人逐渐变成了“吞吐量问题”。床位变成了“容量管理”。出院变成了“流程优化”。重症监护室变成了“利用率”。医生变成了“服务提供者”。一切都开始变得不那么人性化，而更像操作流程。最终，医院不再是以关爱病人为中心的场所，而变成了巨大的处理中心，运转本身成了首要任务。
基本上就是“把他们送进来”、“把他们送出去”、“腾出床位”、“缩短住院时间以最大化利润”、“将病人转移到长期急性护理医院”、“清空重症监护室”等等。
如今，每家医院都有仪表盘、图表、吞吐量委员会、运营目标、出院指标，以及没完没了的关于病人流动情况的会议。一切都围绕着流动展开。有时感觉现代医疗保健就像一个巨大的旋转门。病人从一扇门进来，然后每个人都开始琢磨如何才能让他们尽快安全地（有时甚至是不太安全地）从另一扇门出去。
奇怪的是，许多年轻医生可能认为这很正常，因为这是他们所熟悉的全部医疗模式。他们是在医疗系统变革后接手的。无休止的点击、强制性的模块、繁琐的文档要求、进度会议、与保险公司的斗争、以及持续不断的电子干扰。对他们来说，这已经是他们熟悉的医疗模式了。但并非一直如此。过去，医院在某些方面节奏较慢，并非效率低下，而是更有人情味。医生有时间思考，有时间与家属交流，有时间专注于患者，而无需承受持续不断的运营压力。
现在一切都显得匆匆忙忙。就连死亡有时也让人感到仓促。我不想这么说，但这是事实。家属们还没来得及消化噩耗，就得开始讨论安置方案、转院计划、保险限额或出院安排。有时，医疗的运作机制完全掩盖了人性的光辉。说实话，我认为医生们对这种失去的感受比许多人意识到的要深刻得多。
处于中间位置的病人
医生抱怨行政人员，因为他们让每个人都感到沮丧。医生抱怨电子病历，因为它们太耗时。但在所有这些抱怨背后，医学界正在发生更深层次的变化。许多医生默默地感到，他们毕生奉献的职业正在慢慢消失，尽管每个人都称之为进步。也许我这么说显得老气横秋，也许我听起来很沮丧。但事实是，我的确很沮丧，非常沮丧。因为我们投身医学，不是为了成为大型医疗机构里受过高等教育的员工。我们投身医学，是为了在人们生命中最艰难的时刻照顾他们。一切的中心本应是：病人，躺在病床上受苦的生命。而不是仪表盘，不是指标，不是吞吐量目标，也不是保险结算时间。
不知从何时起，这件事变得太容易被遗忘了。最让我困扰的并非医院需要资金才能生存。当然需要。呼吸机很贵。重症监护室的护士也很贵。维持医院运转需要巨额资金。我完全理解这些。真正让我困扰的是，在每个人都声称自己是在为病人着想的讨论中，病人却逐渐被置于次要地位。与此同时，医院管理者考虑的是床位占用率，保险公司考虑的是审批，医院考虑的是住院时长，个案经理考虑的是病人安置，而医生则试图在承受来自四面八方的压力的同时，仍然关注着病人。
医疗本不该是这样的。我曾遇到过一些家属，他们看着我问，如果病人是我的父母，我会怎么做。这个问题瞬间戳穿了所有体制化的说辞。他们不是在问指标、效率或利用率审查，而是在寻求诚实、判断和人性。他们需要的是一位医生。在那一刻，所有那些数据看板都显得荒谬可笑。
医生沦为机器的仆人
电子病历加速了这一变革，其程度远超人们的想象。医院曾大力宣传电子病历（EMR）是一项重大进步。我们被告知，它将改善沟通、减少错误、简化工作流程，并让医生有更多时间陪伴患者。如今看来，这简直像个笑话。电子病历并没有解放医生，反而把他们埋葬了。
如今，医生们花费大量时间与电子系统打交道，而这些系统大多是由那些可能从未在重症监护室待过一晚的人设计的。我们点击复选框、回复警报、填写表格、遵守合规规定，还要撰写病历，而这些病历与其说是为了病人护理，不如说是为了计费、审计、行政、保险公司和律师。你不再是为医生写病历，而是开始为机器写病历。即使临床医生们没有立即意识到这一点，这种改变也会在心理上影响他们。
现在查房时，有些场景真的让人觉得荒诞。家属在哭泣，医生却要努力保持眼神交流，并在屏幕上出现下一个警报之前完成必要的记录。病人还在说话。护士在问问题。化验结果在变化。电话铃响了。楼下还有一位新病人等着。与此同时，有人在某个地方查看病房占用率，而医生们却在竭尽全力地挽救危重病人的生命。
在这一切混乱之中，人们仍然期望医生们能够清晰、富有同情心且深刻地思考人类的苦难。
深夜在重症监护室值班结束后，我有时会意识到，我花在软件上的时间比花在真人身上的时间还要多。想想这多么奇怪。不知从何时起，医生们不再使用电脑，反而成了电脑的仆人。医学界人士都心知肚明，但几乎没人公开承认这一点。
“倦怠”这个词用得不对。
我越来越反感“职业倦怠”这个词，因为它根本无法概括许多医生正在经历的真正困境。“职业倦怠”听起来像是暂时的，好像只是心理作用。它让人觉得医生只需要多做瑜伽、参加心理韧性工作坊、使用冥想App或者参加健康讲座就行了。医院喜欢谈论医生的身心健康，因为这样他们就可以把问题归咎于心理因素，而不是结构性问题。但很多医生并非职业倦怠，而是身心俱疲。
疲惫和逐渐意识到自己毕生奉献的职业已面目全非，这两者之间有着天壤之别。这种感觉会在无数个瞬间悄然累积。病人因为床位紧张而被提前出院。医生把更多的时间花在文书工作上，而不是思考。艰难的家属谈话因为病历尚未完成而被草草结束。重症监护室的转院因为有人在关注床位占用率而被匆匆安排。治疗方案的讨论在无人提及的压力下悄然进行。
这些时刻本身并不能定义现代医学。正因如此，这种情况才具有心理上的危险性。很少有人会走进房间，提出明显不道德的要求。压力是微妙的，来自行政、经济，并且持续不断。最终，医生们甚至在任何人公开表达之前，就开始预判来自机构的压力。这就是系统塑造人类行为最有效的方式：不是通过强制，而是通过环境。
新冠疫情与崩溃点
新冠疫情暴露了许多医生们永远不会完全忘记的现实。疫情本身并没有在医疗体系内部建立起制度化的控制，因为相关的机制早在新冠疫情出现之前就已经存在。但新冠疫情揭示了这套机制的强大程度，以及一旦医疗系统进入危机模式，独立的临床判断会如何迅速地被制度管理所取代。
起初，到处都充满了不确定性。医生们在照顾危重病人的同时，还要承受巨大的精神压力，试图实时了解疾病的进展过程。理论上，这本应是一个可以进行公开科学辩论、保持灵活、允许分歧并积极进行临床观察的时期。
然而，许多医生却经历了截然相反的情况。规章制度迅速固化，机构僵化加剧，独立思考突然变得危险起来，这是许多医生以前从未经历过的。
我记得，疲惫不堪的医生们会在深夜重症监护室的谈话中私下吐露不满，而这些不满他们绝不会公开表达。医生们会在走廊里悄悄质疑各项政策，却在正式会议上重复着机构的官方说法。医生们感到进退两难：一方面是他们临床观察到的情况，另一方面是机构期望他们公开传达的信息。
许多医生在新冠疫情期间意识到，他们的独立性远不如他们之前认为的那样强。这种认识永久地改变了一些医生。
说实话，我认为医学界至今还没有从那段时期的情感创伤中恢复过来。
这不是职业倦怠，而是囚禁。
这篇文章并非对某种虚构的黄金时代的怀旧，因为医学从来都充满挑战，医疗体系也绝对需要组织、技术和结构。标准化有时确实能挽救生命。电子化的信息获取方式优势显而易见。没有人会真心想在没有现代工具的情况下行医。但是，一些行业可能会在表面看来并不崩溃的情况下，逐渐失去其本质。这正是我在医学领域工作40年后所担忧的。
当医生花费更多时间服务于医疗体系而非服务患者时，医学就会发生改变。当医生不敢坦诚相待时，医学就会发生改变。当医疗效率悄然左右临床决策时，医学就会发生改变。当病历记录比医患互动更重要时，医学就会发生改变。而当医生逐渐感到自己被困在庞大的医疗体系中，无法掌控自身命运时，我们或许应该停止用“职业倦怠”来形容这种情况，因为“职业倦怠”不足以描述许多医生此刻的感受。这更像是被囚禁。
