的常规读者 褐砂石杂志 我从众多背景和经历各异的作者那里获得了宝贵的见解。作为一名医生，我发现约瑟夫·瓦伦博士的文章对当今医学现状的洞察尤为深刻。特别是他的文章《当医生被一套流程取代时,= 引起了我的共鸣。
或许是我的良心作祟，因为我可能在某种程度上助长了这种观点，至少在本地层面上是如此。你看，我曾经是个十足的信徒。它听起来很有道理，如此可信，如此“科学”，如此简单。但说来惭愧，那是一个恶毒的骗局，我竟然也上当了。让我来讲述一下这个故事：
上世纪1990年代初，医疗行业面临困境。医疗成本飞速上涨，一些人从中看到了商机。他们不去关注医疗保健行业的快速企业化和管理成本的激增，而是轻易地将责任推卸给“服务提供者”。我们不再是“医生”，而是服务的提供者。事实上，我们已经变成了服务提供者。无论是有意还是无意，医疗行业的格局都发生了改变。就在几年前，医生还会引导病人去医院。而现在，一些精明的商人，很可能来自沃顿商学院或其他类似的学术象牙塔，看到了医院（或其他企业实体，例如保险公司，或者两者兼而有之）如果…… 将病人引荐给医生。 这简直就像金融界的某种逆转绝技……完美！ 须美外史:
医生们花了太多时间思考自己的职业，以至于忽略了更广阔的图景。他们自身的…… 恐惧 和 贪心 而且缺乏 对更广阔领域进行批判性思考 这些都是致命的，他们和他们的病人都要付出惨痛的代价。
我清楚地记得我们“独立执业医师协会 (IPA)”的一次会议，那次会议是一次拙劣的集体谈判尝试，谈判对象是当地一家初创健康维护组织 (HMO) 的董事。这些领导本身也是医生，几个月前他们还是我们的同事，但现在却扮演着……的角色。 卡波 在新秩序下，他们拥有经济利益，而且他们也清楚这一点。他们的健康维护组织（HMO）的标语是“无需自掏腰包！ 他们与保险公司和医院高管勾结。他们向当地雇主（当时医疗保险仍然很普遍）兜售这样的理念：他们可以牺牲我们的利益来帮他们省钱。当然，医院也乐于从中分一杯羹。他们告诉我们，今后一切都将如此。要么听我们的，要么饿死。
有些医生态度傲慢自大： 我们绝不会和你们签约！ 说 IPA的官员们。结果证明，他们是第一批蜂拥而至签名的人，希望避开截止日期，免得被冷落。
随之而来的是医患关系和医患关系的彻底瓦解。这些奇妙的发明…… 按人头计算 和 看门人 他们被引入了这样的模式：初级保健医生每月会收到一笔固定的款项，金额与他们分配给他们的病人数量成正比。然后，他们需要支付医疗费用。任何转诊给专科医生（比如我）都必须经过他们的批准，他们也意识到这会减少他们的利润。
任何一丝伦理关怀的迹象都迅速消失殆尽。基本上，只有最低限度的医疗服务得到批准，专科转诊也被大幅削减。
我被任命为我所在医院的首席质量官，我们一行人被派往盐湖城的Intermountain Healthcare参加为期一周的研讨会（临床质量改进高级培训项目由 布伦特詹姆斯詹姆斯是一位富有远见的的外科医生，他认为，通过“每次都做对事”，减少医疗保健中“质量浪费”（或许高达25%），就能遏制这种可怕的医疗保健扭曲现象。这让所有人（好吧，几乎所有人）都感到高兴。医院的利润更高了，因为根据诊断相关分组（DRG）的支付方式，他们要为太多无效的医疗服务买单；医生和护士很高兴，因为他们终于可以真正从事自己的职业；支付方也很高兴，因为他们支付的费用更少了；当然，患者也很高兴，因为他们知道最好的医疗服务得到了激励。一切都很美好……至少在一段时间内是这样。
我们将这个理念带回了我们医院，谁也想不到会发生什么…… 正能量 随之而来的是……我们成立了一个质量改进委员会，负责多个项目，这些项目在降低成本的同时，提高了我们所提供医疗服务的价值。与健康维护组织（HMO）打交道带来的困境一度得到缓解，并有所好转。这种情况持续了大约两年，但之后一切都急转直下。可以说，我们“每次都做对事”的执着最终将我们引向了一条黑暗而危险的道路。
作为临床质量总监，我接触到了以下方面的工作： 爱德华兹·戴明 以及他的工作 统计过程控制 在二战后重建日本制造业的过程中，当时许多人认为…… 工艺 医疗保健领域也可以采用类似的方法。由此很容易就能运用最佳实践和循证医学的概念来确定患者的最佳治疗方案，并运用统计方法来衡量治疗过程。
问题有两个方面：1）它有时有效；2）这很容易。 多位作者都称赞了这类技术的应用，例如 六西格玛 和 丰田生产方式 我投身医疗保健行业。我获得了六西格玛黑带认证，并认真学习了相关知识。 DMAIC（定义、测量、评估、改进、控制）轮。
我忽略了一些事情。 我们其实并没有真正衡量质量，但是 代理 指标由我们可以衡量的事物组成。我们常说，“如果无法衡量，就无法管理”，并将其归因于以下两种情况之一： 彼得·德鲁克 或者W·爱德华兹·戴明。事实上，戴明说 恰恰相反。重要的事情 无法测量你必须妥善处理。 “重要的事情”本身就存在歧义。这可能是因为真正重要的事情往往…… 是真正意义上的复杂，而不仅仅是繁琐。
大卫·斯诺登和玛丽·布恩 本文阐述了这一区别，所有关注医疗保健“质量”的人都必须理解其中的区别。以下是…… 3分钟视频 这样就很清楚了。如果我们只追求那些可以衡量的东西，就会错过那些无法衡量的重要东西。
同样，我也错过了一个由……首次提出的重要概念。 阿维迪斯·多纳贝迪安 大约60年前。结果是结构与过程之间微妙平衡的结果：
除非这两个问题都得到解决，否则结果将受到影响。“最佳实践”的引入可能会带来以下问题： 工艺 但未能认识到以下方面的差异： 结构体在梅奥诊所行之有效的方法，在其他机构的组织结构中可能并不适用。这里的组织结构不仅仅是指砖瓦水泥，还包括…… 组织文化 此外，患者人群、气候、饮食等方面的差异也需要考虑。这就是其他方法发挥作用的地方，例如： 正偏差 可能会非常有用。
与其试图将结果压缩到钟形曲线的均值附近并最小化变异，不如对积极的异常值进行调查，因为它们指明了创新的方向。
其他作者如哈维·里施和理查德·阿默林 下一波浪潮是勇敢的 以及 Toby Rogers 在他内容丰富的 Substacks 中（部分1 和 部分2他们雄辩地解释了“循证医学”的谬误。我只想补充一点，我对这种盲目关注“已被证明”的内容的担忧。 外包智力进步并增加智力熵如果我们被迫只能采用那些被认为有“证据”的东西，那么我们 永远不会进步医学将会停滞不前，因为那些积极的异类将被忽视，甚至更糟的是，会被积极打压。
想象一下，如果这种方法被用于治疗溃疡会怎样！我们可能永远都不会发现细菌在溃疡病因中所起的作用。 幽门螺旋杆菌事实上，这种批判性思维遭到了积极的打压。 巴里·马歇尔和罗宾·沃伦 多年未能得到根治性治疗。
更令人担忧的是，关于新冠肺炎早期治疗以及基因疗法“疫苗”的“公认科学”的思考被扼杀。我们至今仍生活在学术医学机构对批判性思维的这种积极打压的阴影之下。
但医学界并非唯一急于将平庸奉为圭臬、建造平庸殿堂的领域。不妨看看哈佛大学的校训： VERITAS （拉丁语意为“真理”）或我本科就读的大学波士顿学院的校名： αἰὲν ἀριστεύειν，（“aièn aristeúein” （希腊语意为“永远卓越”）。两者都像是残酷的玩笑，而且 70%的美国人口表示同意.
正如熵的增加会导致生物体的死亡一样，它也会导致组织的消亡。 医学已经病入膏肓了。 因为这种做法会积极惩罚创新和减少熵所必需的批判性思维。 公众对医院和医生的信任度从2020年的71.5%急剧下降到2024年的40.1%。. 好好想想！
就在几年前，“精准医学“”曾被提出作为显著改善治疗的途径。如今，它仿佛从未存在过。医学不再追求“真理”，不再力求“精益求精”，而是似乎奉行“差不多就行”的信条。
这是一场悲剧，但如何扭转局面？当众多股东都希望扩建这座平庸的殿堂时，又该如何拆除它？
