在人们对公共卫生的信任已经岌岌可危的时代，最近 启示 美国卫生与公众服务部（HHS）的裁决再次给医学伦理带来打击。
“我们的调查结果显示，医院允许在患者出现生命迹象时就开始器官获取程序，这令人震惊，”肯尼迪部长说。“负责协调器官移植的器官获取机构将被追究责任。整个系统必须得到整顿，以确保每一位潜在捐献者的生命都得到应有的尊重。”
隐藏在表面之下并被企业媒体悄悄忽视的一个故事应该让每一位医生、患者和政策制定者感到震惊：美国移植系统中人类生命的商品化。
独立医疗联盟（IMA）是一个致力于恢复透明度和以患者为中心的医疗服务的医生联盟，它公开谴责了美国卫生与公众服务部（HHS）最近一份报告的调查结果。作为IMA的主席，我可以告诉大家：我们所发现的并非良性疏忽。这是对医学界最神圣的价值观——知情同意、尊严和人体不可侵犯——的蓄意侵蚀。
不再关注患者的系统
理论上，器官移植是现代医学的伟大成就之一。如果以合乎伦理且透明的方式进行，它拯救了无数生命。但就像许多被利益和政策腐蚀的机构一样，它已经偏离了最初的使命。
仅在2024年，美国就进行了超过45,000万例器官移植手术。这个数字本应令人充满希望，但事实却令人深思。这些器官中，很大一部分是在伦理道德模糊的条件下摘取的，包括循环死亡（DCD）后捐献以及存在争议的脑死亡判定。患者和捐献者之间的界限正在模糊——而且这种模糊对双方都不利。
器官获取组织 (OPO) 的激励机制并非患者疗效，而是数量。他们获取的器官越多，获得的资金就越多。医院也能从移植手术中获得巨额报销，这形成了一个不合理的体系，在这种体系中，绝症患者不再被视为拥有复杂病史的个体，而是可重复使用器官的储存器。 “纽约时报” 具有 出版 这篇文章呼吁进一步放宽死亡标准。“我们需要弄清楚如何从捐赠者那里获取更多健康器官……我们需要拓宽死亡的定义。”
这些器官从哪里来？
公众理所当然地认为，大多数器官捐献者都是自愿的——那些签过卡或勾选了方框的尸体捐献者。但数据并不支持这种乐观的景象。越来越多的器官捐献者来自传统意义上尚未死亡的患者，但他们被宣布脑死亡，或根据模糊的指导方针转入DCD（脑死亡）方案。
让我们坦白地讲：谁来决定一个人何时真正死亡？作为医生，我们又能保证我们的标准无懈可击吗？
脑死亡的麻烦
脑死亡的定义是所有脑部活动（包括脑干）不可逆地停止。理论上，这听起来像是最终的死亡。但实际上并非如此。在美国，脑死亡的判定没有统一的标准。每个州，通常每家医院，都可能有自己的方案。
应该这样做：
- 前提课程：
- 确定昏迷原因（例如创伤、出血、缺氧损伤）
- 排除混杂因素：中毒、代谢紊乱、体温过低
- 确保体温正常、电解质正常，且不使用镇静剂或麻痹剂
- 神经系统检查：
- 对言语或有害刺激无反应
- 脑干反射消失：
- 瞳孔对光的反应
- 角膜反射
- 眼头反射（“娃娃眼”）
- 眼前庭反射（冷热量反射）
- 呕吐和咳嗽反射
- 呼吸暂停测试时无自主呼吸（通常脱离呼吸机≥8分钟，PaCO₂ 升高）
- 确认测试（如果临床检查不完整或法律要求）：
- 脑血流研究
- 脑电图（平线）
- 核医学灌注扫描
如果操作正确，这是一个彻底的流程。但问题恰恰在于：它并非总是正确执行。有记录显示，有些脑死亡被过早宣布，或未经全面检测就被宣布。迫于腾出ICU床位或满足器官配额的压力，医院可能会简化流程，有时进行不完整的评估，甚至完全跳过确认性影像学检查。
一家大型城市医院记录了一例病例，一名被宣布脑死亡的病人仍然有自主运动和瞳孔反应——直到一位更有经验的重症监护医生改变了主意，病人才恢复了意识。这种情况并非“罕见”，只是报道不足。
即使是长期以来被视为黄金标准的呼吸暂停测试，也越来越受到争议。它需要将患者脱离机械通气足够长的时间，以引起二氧化碳水平升高。但这项测试本身就对大脑造成压力，并可能加重损伤。在临界情况下，它甚至可能使患者从受伤状态转变为真正无法生存的状态。而且，它假设失去任何自主呼吸就等于死亡，而这一标准将临床不可逆性与绝对的神经系统死亡混为一谈。
DCD的兴起与道德困境
循环死亡（DCD）后器官捐献是另一种日益常见的器官获取方式。在DCD中，生命支持系统被撤除，心脏停止跳动（通常仅持续2至5分钟）后，器官摘取就开始了。此处的伦理争议在于，患者是“自然”死亡。但是，如果撤除护理的时间和安排都是为了最大限度地提高器官存活率，那么这种自然性又如何呢？
想象一下这样的场景：一个家属被告知，他们的亲人虽然没有脑死亡，但“没有”复苏的希望。他们同意停止支持。心跳停止后不久，一支已经洗净并等候的手术团队进入了房间。皮肤仍然温热。身体仍在灌注血液。手术刀刺入了病房。
这不是假设。这是当今许多移植中心的常规做法。
这种情况不仅发生在成年人身上。儿童发育性协调障碍 (DCD) 病例也在增加，家长往往在压力、困惑或胁迫下填写同意书。
这不是药物，而是物流。
激励、压力和利润
器官移植领域已成为一个价值数十亿美元的产业。肾脏移植的平均报销金额超过300,000万美元。肝脏和心脏移植的报销金额超过1万美元。OPO以伪非营利组织的形式运营，但会根据移植量获得经济奖励。
卫生与公众服务部（HHS）对这些机构的监管微乎其微。即使在监察长办公室（Office of Inspector General）发布了几份批评性报告之后，也未进行任何全面的改革。2022年，参议院委员会的一次听证会披露，三分之一的OPO未能达到基本绩效指标——但其中一家并未被关闭。
与此同时，拒绝接种某些医疗强制措施（例如新冠疫苗）的移植候选人已被从候补名单中移除，尽管他们在其他方面都具备接受移植的资格。所以，我们会拒绝一位健康的、未接种疫苗的病人，却要从一位家属不理解“循环死亡”真正含义的人身上摘取心脏？
这不是医疗保健。这是制度化的虚伪。
必须做什么
这并不是呼吁终结器官移植。而是呼吁在为时已晚之前重建器官捐赠的伦理基础。我们能够——也必须——做得更好。
政策建议：
- 联邦政府强制实施标准化脑死亡方案，覆盖全美 50 个州
- 所有脑死亡声明均须进行确认检测（四血管脑血管造影或脑灌注核扫描）
- 脑死亡检查和 DCD 过程的实时视频记录
- DCD采购前的强制等待期，以确保真正的不可逆性
- 完整的知情同意记录在视频中，由独立的患者权益倡导者在场
- 每年发布每个 OPO 的透明审计日志
- 可公开搜索的移植登记处，包括捐赠者身份和采购途径
- 这些想法并不激进。对于一个声称尊重生命的体系来说，这些只是最低限度的要求。
最后的想法：医学必须合乎道德，否则就毫无意义
在一个为了挽救器官而偷工减料的体制下，尊严荡然无存。在一个根据任意的时间表和模糊的反射测试就宣布某人死亡的体制下，科学性荡然无存。在一个压制敢于发声的医生的体制下，信任荡然无存。
医疗行业并非流水线。我们的工作并非优化供应链，而是守护生命，并在必要时尊重死亡。我们必须停止将效率等同于道德。
多年来，我培训住院医生和学生进行脑死亡检查。我监督过移植手术。我支持过悲痛的家属，也为接受移植手术的人庆祝。但我也看到了转变——原则在压力下逐渐被侵蚀。是时候划清界限了。
让我们成为不忽视问题的一代。
