干预的本能
最近，我看到一位受人尊敬的同事在社交媒体上发帖，表达了她对医生频繁给一些本质上只是“普通感冒”的病人开具泼尼松处方的不满。她直言不讳地指出： 这是医疗事故！
这条评论凸显了一个更广泛的问题，其影响远不止于皮质类固醇的处方。泼尼松就是一个典型的例子，它体现了一种在当代医疗实践中普遍存在的模式，几乎影响到所有专科、诊所和医院。药物本身并无害处；像大多数治疗方法一样，如果使用得当，它能带来显著的益处，但如果使用不当，则会造成伤害。问题的核心不在于药物本身，而在于人们越来越倾向于凭本能而非深思熟虑地评估治疗的必要性。
传统医学强调干预。我们这些医务人员负责诊断、治疗、缓解疼痛，有时甚至治愈疾病。然而，随着科学知识的进步，医学领域逐渐从深思熟虑的决策转向了习惯性的行动。如今，临床诊疗中的主要问题不再是治疗是否必要，而是选择哪种治疗方案。观察或延迟干预或许才是最佳方案的可能性常常被忽视，而且在很多情况下，医务人员对此感到担忧。
这种转变并非反映出医生们的担忧有所减弱。相反，现代医疗实践受到科学进步、患者期望、医疗法律压力、行政要求和技术等因素的共同影响，这些因素共同使得干预措施看起来比约束措施更安全。
然而，增加干预并不一定意味着医疗效果的改善。每一种处方都蕴含风险。每一项诊断测试都可能产生假阳性结果、意外发现、患者焦虑以及额外的治疗。每一种治疗都会以预期和非预期的方式改变身体。主要的挑战不仅在于了解哪些治疗是可能的，更在于确定哪些治疗是合适的。
早在抗生素、重症监护室或电子病历出现之前，威廉·奥斯勒爵士就已认识到这一困境。他的洞见至今仍然具有很高的现实意义：“医生的首要职责之一是教育大众不要服用药物。”(1) 虽然这句话乍听之下似乎自相矛盾，尤其出自现代临床医学的创始人之口，但奥斯勒认识到，克制是有效实践的一个决定性特征。他的指导并非否定治疗，而是承认医生要更好地服务患者，就必须辨别何时需要干预，何时自然康复更为可取。
临床克制的被遗忘的美德
现代医学有时会忽视人体固有的自愈能力。许多常见疾病，例如病毒感染、轻微外伤或轻微的胃肠道不适，通常会通过自然的生理过程自行痊愈。在这种情况下，医生的角色从积极干预转变为细致观察，监测异常的康复情况，并提供基于临床经验而非空洞保证的安慰。
不幸的是，观察和密切等待常常被视为不作为。患者可能会将未开处方解读为医生对他们症状的漠视。医生在时间紧迫且关注患者满意度指标的情况下，可能主要为了表明其对患者病情的重视而开具处方。虽然这种做法可以理解，但也存在风险。处方可能仅仅成为一种象征性的关怀姿态，即使它对疾病的进程并无影响。
近一个世纪前，弗朗西斯·韦尔德·皮博迪曾给我们留下一个永恒的提醒：“照顾病人的秘诀在于关心病人。”(2) 虽然这条原则经常被提及，但往往没有得到充分重视。真正的关怀并非体现在用药或检查的数量上，而是体现在认真倾听、全面检查、坦诚面对不确定性，以及在整个病程中持续提供支持，即使没有立竿见影的解决方案。事实上，解释为什么某种药物没有必要，可能比开处方需要更高的专业知识和沟通技巧。
当好药变成坏习惯
泼尼松很好地说明了这种两难困境。很少有药物能像皮质类固醇那样深刻地改变医疗实践。它们在自身免疫性疾病、严重哮喘急性发作、肾上腺功能不全、移植医学以及多种炎症性疾病的治疗中仍然不可或缺。在新冠肺炎疫情期间，这些药物在需要吸氧或机械通气的住院患者中显示出生存获益，这进一步强调了在疾病的适当阶段对精心挑选的患者使用皮质类固醇的重要性。(3) 然而，这些成功不应掩盖同样令人信服的证据，这些证据表明，在没有明确指征的情况下使用全身性皮质类固醇会造成危害。
即使是短期使用皮质类固醇也与严重感染、血栓、骨折、高血糖、情绪波动、睡眠障碍以及其他副作用的风险增加有关，而这些副作用往往因为人们对这类药物习以为常而被忽视。(4) 然而，尽管没有强有力的证据表明皮质类固醇能够缩短病程或改善重要的健康指标，但医生仍然会将其用于治疗简单的病毒性上呼吸道感染。这种决定通常反映了患者的期望、时间压力以及医生想要帮助患者的合理愿望。
几十年来，同样的现象一直影响着抗生素的处方。抗生素是医学史上最伟大的成就之一，它将曾经致命的感染变成了可以常规治疗的疾病。然而，具有讽刺意味的是，抗生素的巨大成功也导致了它们的滥用。即使有强有力的证据表明，抗生素对病毒性疾病无效，甚至可能引起过敏反应，但医生仍然会给已知是病毒性疾病的患者开抗生素处方。 艰难梭菌 感染会扰乱体内天然菌群，并加剧抗生素耐药性问题。(5,6)
抗生素管理项目表明，更谨慎地使用抗生素处方并不会降低医疗安全性；事实上，它往往能带来更好的治疗效果，并有助于保持抗生素的有效性。(7) 真正的挑战不在于证据，而在于打破旧有的习惯。医生常常认为不使用抗生素就意味着不关心病人，尽管事实可能恰恰相反。许多患者在得到关于为何不需要抗生素的明确解释后，会比拿到一张让他们感到困惑的处方后感觉更好。这些沟通需要时间、信心和信任，而这些在当今繁忙的医疗环境中更难获得。诊断往往是一个循序渐进的过程。症状会演变，实验室检查结果会改变，影像学检查结果可能澄清也可能混淆诊断。经验丰富的临床医生认识到，仔细的随访往往能提供初次就诊时无法获得的信息。
然而，对于临床医生和患者而言，不确定性变得越来越令人不安。电子病历鼓励明确的诊断。质量指标偏向于完成的治疗。即使无法确定，病历表格也鼓励填写详细的答案。防御性医疗认为，必须立即排除所有可能的诊断，而不是随着时间的推移仔细考虑。在这种情况下，开药似乎比承认不确定性并制定密切的随访计划更容易。治疗的不良反应会导致其他症状，需要进一步干预。不久之后，医生和患者都卷入了一场连锁反应，而最初的目的早已被遗忘。在每个步骤中，决策似乎都合情合理。然而，从整体来看，这一系列操作往往表明，渐进式的干预措施是如何累积成严重的伤害的。
医学发展日新月异，令人瞩目。如今，我们拥有的知识、技术和治疗选择比以往任何时候都更加丰富。然而，当今最大的挑战或许并非在于寻找新的疗法，而在于如何判断何时无需治疗。科学赋予我们诸多工具，但何时运用这些工具，最终仍需依靠智慧。
这种文化的影响并非体现在单一处方上，而是体现在众多处方累积而成的后果中。服用多种药物很少是事先计划好的，而是逐渐积累起来的，一次一个看似合理的决定。多重用药很少是刻意为之。一张合适的处方之后，往往会因为副作用而开出另一张处方，然后又会因为前一张处方的后果而开出另一张处方。久而久之，用药清单与其说是当前临床判断的体现，不如说是累积决策的记录。
罗雄和古尔维茨将这个问题清晰地描述为“处方级联”，它是现代医学中医疗危害最容易被忽视的原因之一。(8) 药物的副作用常常被误认为是新疾病，而不是现有治疗引起的问题。医生们往往不是找出并停用有害药物，而是增加药物来治疗新出现的症状。这导致治疗方案越积越多，使得区分疾病和治疗引起的危害变得更加困难。老年人尤其容易受到影响，因为与年龄相关的身体变化会影响药物的作用，而且患有多种慢性疾病意味着需要多位专科医生的参与，每位医生都专注于身体的某个部位，但并不总是关注所有治疗的总体效果。(9)
只需看看医院和诊所里的用药清单，就能看出这个问题有多严重。现在，病人每天服用15到20种药物已是司空见惯。有些药物显然是必需的。有些药物是在突发疾病期间开始服用的，之后就一直没停过。有些药物是为了治疗之前服用药物的副作用。还有一些药物之所以一直服用，是因为医生和病人都没有足够的信心去询问这些药物是否仍然必要。用药清单仿佛有了自己的生命，与其说是反映当前的医疗判断，不如说是记录了过去的就诊情况。
质子泵抑制剂非常清晰地展现了这一过程。这些药物改变了某些高危患者治疗消化性溃疡、胃酸反流和胃出血的方式。它们的疗效显而易见。然而，许多患者在住院期间或短期服用这些药物后，却长期服用多年而未进行复查。研究表明，长期服用质子泵抑制剂可能与肠道感染、维生素缺乏、慢性肾病和骨折等问题有关，但这些关联的强度仍存在争议。(10) 无论争论如何，有一条原则是明确的：任何长期服用的药物都应定期复查。问题不在于质子泵抑制剂是否有效；对于合适的患者来说，它们确实有效，而在于最初服用这些药物的原因是否仍然成立。
苯二氮卓类药物也呈现出类似的模式。这些药物最初用于治疗突发性焦虑、睡眠障碍或手术镇静，但尽管越来越多的证据表明长期使用与跌倒、记忆力减退、药物依赖和戒断症状（尤其是在老年人中）有关，它们往往仍会成为长期治疗药物。(11) 持续使用这些药物通常并非因为仍然需要，而是因为医生和患者都认为这些药物必不可少，因此很难停用。原本旨在短期缓解症状的药物，最终却变成了永久性治疗。
阿片类药物危机或许是治疗希望如何超越科学谨慎的最鲜明例证。20世纪末，医生们被鼓励将疼痛视为“第五生命体征”，而对于长期疼痛患者的成瘾问题却往往被轻描淡写。药物营销、职业激情、规章制度以及真正的关怀共同作用，导致阿片类药物处方量急剧上升。(12)由此引发的公共卫生危机众所周知。数十万人死于过量用药、成瘾现象普遍存在、家庭破碎以及医疗系统不堪重负，这些都提醒我们，即使是出于好意的治疗也需要持续的仔细审查。这场悲剧不仅仅是处方量过大，更是当时人们普遍未能质疑那些看似善意且科学合理的理念。
近年来，人们对睾酮替代疗法的热情再次引发了关于医疗干预应达到何种程度的类似疑问。对真正的性腺功能减退症进行适当治疗确实能带来诸多益处，例如增强骨骼强度、增加肌肉量、改善性功能和提高生活质量。然而，直接面向消费者的广告宣传以及对疲劳、精力不足或动力下降等模糊症状的广泛解读，导致睾酮处方量在缺乏明确医疗指征的情况下大幅增加。(13) 衰老本身也日益被视为一种医学问题，正常的身体变化被视为需要药物治疗的疾病。这些趋势给医生带来了挑战，他们需要区分真正的疾病和正常的生理变化。
证据不等于判决
这种干预的冲动远远超出了药物治疗的范畴。诊断成像技术以前所未有的方式改变了医学，这是前几代人几乎无法想象的。CT扫描、MRI和超声检查使我们能够非常清晰地观察问题。许多生命因这些工具而得以挽救。但它们强大的功能也带来了新的问题。高灵敏度的成像技术会发现许多意想不到的问题，其中很多可能无关紧要。肺部的小斑点、肾上腺增生、甲状腺变化、肾囊肿和脊柱磨损等，往往会导致长期的随访扫描、侵入性检查、专科就诊以及患者的焦虑，即使它们通常对健康几乎没有影响。(14,15)
过度诊断的问题如今在许多领域都得到了更广泛的认可。发现那些原本不会引起症状或缩短预期寿命的异常情况，可能会使患者接受不必要的治疗而得不到任何益处。(16) 筛查项目如果目标明确，虽然非常有用，但也体现了这种微妙的平衡。只有当早期发现问题能够带来更好的治疗效果时，才真正有益，而不仅仅是延长患者的诊断时间。更多的检查并不总是意味着更好的医疗服务。
人们越来越意识到这些意外后果，因此重新燃起了对停药作为一种正式实践的兴趣。停药不仅仅是停止服用药物。它是一个谨慎的、基于循证医学的过程，需要根据患者的目标、预期寿命、其他疾病和个人意愿，评估每项治疗是否仍然必要、有效且安全。(17,18) 重要的是，停药绝不应被视为放弃治疗。相反，它是贯穿整个治疗过程的周全关怀的一部分。无论是开始服用药物还是停止服用药物，都需要同样的谨慎思考和专业责任。
支持这一方法的更广泛的哲学框架体现在四级预防的概念中。传统上，预防医学侧重于在疾病发生之前进行预防、在疾病早期阶段进行检测以及在确诊后限制并发症。四级预防引入了第四个维度：保护患者免受不必要的医疗干预，因为这些干预可能弊大于利。(19) 在当今科技能力突飞猛进的时代，这一原则显得愈发重要。干预的能力绝不能与干预的义务混淆。
这些考量必然会引出对循证医学的更广泛讨论，而循证医学的概念有时会被其支持者和批评者误解。循证医学从来都不是僵化地遵循既定方案或算法式决策的同义词。萨克特及其同事将其定义为将现有最佳研究证据与个体临床经验和患者价值观认真整合。(20) 该定义的精妙之处在于其平衡性。科学证据指导实践，但不能取代判断。临床经验在个体患者而非抽象人群的背景下解读证据。患者价值观确保医疗决策始终与个人目标保持一致，而非统计平均值。
遗憾的是，现代医疗体系有时会将循证医学简化为仅仅遵循指南。临床路径、质量指标、绩效仪表盘和标准化方案无疑在许多情况下提高了一致性，并减少了不必要的差异。它们对改善脓毒症、急性心肌梗死、中风和许多其他疾病的治疗做出了重大贡献。然而，没有任何指南能够完全涵盖人类疾病的复杂性。每一项建议都源于在特定条件下对精心挑选的人群进行的研究。坐在医生面前的患者很少与临床试验中的普通参与者完全相同。
因此，医学既是一门经验科学，也是一门解释性科学。指南指明了方向，但它们无法代替医生行走。医生必须不断地将不断发展的证据与经验、临床背景、生物学合理性以及患者个体的独特情况相结合。危险在于，当规范不再是支持深思熟虑决策的工具，而是取代思考时。此时，反射性医学虽然表面上具有科学严谨性，却逐渐丧失了赋予证据最大价值的智慧。
当系统鼓励干预时
如今医生的执业环境进一步强化了他们干预的本能反应。电子病历虽然对于沟通、医疗连续性和患者安全至关重要，但也悄然改变了医学的认知格局。现代临床诊疗过程中充斥着各种警报、提醒、质量指标、必填字段和决策支持算法。这些功能大多有其合理用途，例如减少用药错误、鼓励遵循既定标准以及促进人群健康计划。然而，它们也存在着将细致入微的临床推理转化为满足软件提示的风险。当电子病历成为诊室中的主导力量时，医生的注意力可能会逐渐从了解患者转移到完成诊疗流程。
这种演变与当代医疗保健的另一个显著特征不谋而合：那就是对效率的无情追求。医生越来越多地被纳入考量指标，这些指标包括诊疗量、吞吐量、文档记录、编码准确性以及对预设质量标准的遵守情况。这些指标本身并非错误。医疗系统需要问责制，而质量改进也已在医学的许多领域取得了可衡量的成果。然而，并非所有重要的事情都能轻易衡量。例如，避免不必要的抗生素处方的深思熟虑的沟通、安抚焦虑家属的细致解释，或者观察而非检查的决定，这些都很少出现在绩效考核指标中。这些时刻耗费时间，却鲜有证据表明高质量的医疗服务已经发生。
防御性医疗又增添了一层复杂性。几乎没有医生能够完全不受漏诊严重疾病的恐惧影响。诉讼的可能性对临床行为有着强大的影响力，常常促使医生在获益概率较低的情况下进行额外的检查或治疗。尽管医疗事故担忧对医疗资源利用的真正影响仍存在争议，但对医疗法律风险的感知无疑会影响决策。多做一项检查或多开一种药往往比解释为何两者都没有必要更让人感到安全。不幸的是，在情感上保护医生的做法，未必总能在临床上保护患者。
人工智能的出现有望进一步重塑这些格局。机器学习系统在图像解读、风险预测、文档辅助和临床决策支持方面已经展现出令人瞩目的能力。如果运用得当，这些技术可以减少诊断错误，识别细微的临床模式，并减轻医生目前分散其患者诊疗精力的行政负担。它们的潜力巨大。
然而，人工智能也带来了一项重要的哲学挑战。算法会从现有的临床实践中学习，而现有的实践既包括堪称典范的医疗服务，也包括习惯性的过度医疗。如果训练数据反映出普遍存在的过度检查、不必要的处方或过度影像检查，人工智能可能会无意中强化这些行为，将其呈现为有统计学支持的建议。临床决策支持系统应该激发思考，而不是取代思考。医学从来都不是简单的模式识别。它需要解读、伦理判断、对背景的理解，以及对个体患者的关注，而这种关注超越了可测量的变量。算法或许能够极其精确地评估风险，但它无法完全理解恐惧、韧性、家庭环境，以及最终决定特定干预措施是否恰当的个人价值观。
重新找回少做事的勇气
历史反复提醒我们，医学的进步源于质疑自身假设的意愿。曾经被认为绝对有益的疗法，后来在更严谨的证据揭示出意想不到的危害后，便被弃用。放血疗法、心肌梗死后长期卧床休息、用于预防慢性疾病的常规激素替代疗法以及心肌梗死后的预防性抗心律失常治疗，都曾一度被广泛接受，但最终都因仔细研究而受到重新评估。科学进步不仅取决于新疗法的发现，也取决于对那些经不起持续审查的疗法的摒弃。因此，保持谦逊的求知态度并非医学进步的障碍，而是其不可或缺的基石之一。
近年来最令人鼓舞的进展之一是国际“明智选择”（Choosing Wisely）倡议，该倡议鼓励医生和患者就可能价值甚微甚至毫无价值的检查和治疗进行有意义的对话。这项倡议经常被误解为旨在降低医疗成本，但其更深层的目的远不止于此。它力求通过提出看似简单的问题来恢复深思熟虑的临床对话：这项干预措施真的有必要吗？有什么证据支持它？它有哪些潜在危害？它是否符合患者的目标和意愿？这些问题重新确立了判断力在医疗实践中的核心地位。
医学教育必须继续培养这种思维模式。年轻医生被教导要迅速识别疾病、启动适当的治疗，并在紧急情况下果断应对。这些技能不可或缺。然而，同样重要的是要学习何时克制才是最高标准的医疗护理。对患有自限性疾病的患者进行观察、停止使用不再有效的药物或拒绝不必要的诊断检查，这些都体现了成熟而非犹豫。此类决定通常比启动治疗需要更高的临床专业知识，因为它们要求对疾病的自然病程、治疗风险以及医生和患者的心理状况有全面的了解。
归根结底，医学实践始终是在行动与克制之间寻求平衡。科学发现不断拓展我们的治疗可能性，但如何运用这些可能性则取决于智慧。如今医生们所拥有的卓越技术，既不应助长治疗的狂热，也不应导致治疗的虚无主义。相反，它们应该强化判断力的持久重要性。每一张处方不仅要回答“这种药物有效吗？”这个问题，还要回答“这位病人真的需要它吗？”这个问题。每一项诊断测试的合理性，不仅在于它能揭示更多信息，更在于这些信息有可能改善重要的临床疗效。
引发这些思考的社交媒体帖子聚焦于泼尼松，但泼尼松并非真正的主题。它仅仅揭示了当代医学中普遍存在的一种倾向：将干预等同于卓越，将行动等同于同情。我们的患者值得更好的对待。他们值得拥有这样的医生：他们明白，医学的价值不在于开出的处方数量、进行的检查项目或执行的手术数量，而在于指导每一个决策的判断质量。
医学的未来无疑将包含更精密的治疗方法、日益强大的诊断工具以及能够以空前速度处理信息的人工智能。然而，所有这些进步都不会降低对善于思考的医生的需求。相反，它们将使临床智慧更加弥足珍贵。医学的艺术从来不在于我们干预的能力，而在于我们辨别何时干预对患者更有益，何时克制对患者更有益的能力。
或许，衡量临床成熟度的最高标准并非在于开药的自信，而在于不开药的自信。医学判断的最高境界并非在于知道该选择哪种药物，而在于以知识、谦逊和同情之心，认识到何时无需用药。
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