国际卫生改革项目的这份报告历时一年多才完成。完整的政策报告和技术报告均附于本前言和执行摘要下方。该政策报告也可在亚马逊上获取。 纸质和电子形式IHRP由布朗斯通研究所赞助，但该研究所并未参与内容的制定和结论的形成。
国际卫生合作是一项被广泛认可的全球福祉。能力建设和发展援助能够减少历史上存在的健康不平等现象，从而增强经济实力。应对跨境传染病威胁的最佳途径是联合监测、数据共享和应急响应。
规范和标准方面的合作能够提高效率，促进健康产品的贸易。然而，疾病、环境和人类群体之间的相互作用错综复杂，各种威胁的影响和严重程度也各不相同。因此，合作必须考虑到这种差异性，最终的决策应以受影响人群为中心。
经验表明，国际卫生合作若管理不善，会损害信任、扭曲优先事项，并造成严重的意外伤害。近期集中决策、紧急情况特殊化和捐助方主导议程的趋势，在新冠疫情应对期间尤为突出，这些趋势忽视了比例原则、当地实际情况和既定的公共卫生伦理。这些失败暴露的是结构性缺陷，而非暂时的失误。
与此同时，公共卫生领域的合作也需要理解个人及其代表国家的主权和平等——这种理解正是联合国自身的基石。因此，任何负责管理卫生合作的机构都必须建立在这一理解之上，并完全服从其所服务的国家。
世界卫生组织（世卫组织）成立近80年后，在世界发生巨大变化的背景下，其发展模式被许多人认为已偏离最初设想，这并不令人意外。其资金来源的根本性转变，以及如今最大国家资助方的退出，既为重新评估各国应如何以最佳方式合作满足民众的健康需求提供了契机，也凸显了重新评估的紧迫性。我们需要将公共卫生的基本原则应用于这个瞬息万变的世界。
世界卫生组织和国际卫生合作状况
世界卫生组织宪章于1946年由当时的联合国51个成员国签署，但当时大多数非洲和亚洲国家几乎没有参与制定。随着各国摆脱殖民统治或外国托管，争取主权，其理事机构——世界卫生大会——也逐步扩大。
世界卫生组织在其章程中将健康定义为“身体、精神和社会完全安宁的状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”，并承担了广泛的使命，包括支持资源匮乏的国家、协调跨境疫情管理、消除疾病以及制定国际规范标准。人们希望，经济发展给富裕国家带来的健康和预期寿命的改善，能够加速惠及低收入国家，从而减少殖民主义和忽视造成的健康不平等。
世界卫生组织（世卫组织）的150个国家办事处已建立起一套框架，旨在加强当地能力和卫生系统。该组织因其在根除天花等成就以及早期关注改善卫生条件、营养和基本医疗保健等影响福祉和寿命的主要因素而闻名。结核病、疟疾、疫苗接种和儿童健康等领域的重大项目为疾病管理树立了标准，并降低了总体疾病负担。如今，全球传染病死亡率持续下降，这充分证明了多边合作在改善影响寿命的基本因素、减少贫困和提高医疗保健服务可及性方面取得的成功。
然而，近几十年来，应对措施逐渐从关注影响健康韧性的主要因素和那些令许多国家陷入瘫痪的高负担地方性疾病，转向集中式、以物资为导向的应对相对低负担的疾病暴发，这引发了人们对国家和非国家行为体通过特定资金影响世卫组织优先事项的质疑。与此同时，公私合作和私人慈善事业的兴起进一步推动了这些变化。这种以物资为基础、同质化的应对措施，应对高度异质性的疾病风险，是世卫组织政策筹资和影响力转变的必然结果。如果国际卫生合作要真正发挥其应有的作用，就必须扭转这种局面。
国际卫生改革项目（IHRP）报告
国际卫生研究小组（IHRP）汇集了来自不同国家、在世界卫生组织、联合国、学术界和全球卫生领域拥有丰富经验的独立专业人士。本文所提交的政策报告及其配套技术报告，探讨了国际公共卫生管理面临的危机，回顾了公共卫生和国家间合作必须遵循的伦理原则，以及一个能够胜任此目的的国际卫生组织（IHO）应具备的关键特质。随后，报告根据这些标准对世界卫生组织进行了评估。
本报告旨在为各国提供一个模板，供其以此为基础，探讨深度改革，或创建一个新组织来完全取代世卫组织，或通过承担与世卫组织核心使命不符的职能来补充世卫组织。深度改革对于使国际公共卫生重回合乎伦理且行之有效的道路至关重要。
控制权必须掌握在各国手中，并采用能够反映各国多样性和利益的去中心化结构，同时保持全球合作的优势。重点应放在增强民众抵御疾病的能力，以及各国促进和维护民众福祉的能力上，这应构成地方性疾病控制和缓解跨境健康威胁的基础。人权和医学伦理必须是任何此类方法的基石。至于实现这一目标所需的根本改革能否通过世卫组织实现，还是只能通过一个替代组织来实现，这个问题只能由各国自行讨论和决定。
我们现在提交的这份报告已获得IHRP十位专家组成员的一致同意。作为联合主席，我们衷心感谢各位专家组成员，感谢他们在过去一年漫长而艰辛的会议和讨论中，为这份报告的撰写贡献了渊博的知识、丰富的经验和卓越的判断力。他们提出了许多不同的个人观点，因此我们最终达成一致的报告并不一定完全反映了任何一位专家的偏好。
这一点尤其体现在各级地方、国家和国际卫生机构之间自主权的最佳水平和参与方式；国际公共卫生原则的清单和层级；以及在改革世卫组织还是建立新的国际卫生组织这一关键问题上。但我们一致认为，现有的安排和做法并非我们所能或应该期望的最佳方案。
执行摘要
概述和目的
健康主权权 该报告主张建立一个以人权与尊严、国家主权和医学伦理为基础的全新国际卫生框架。报告指出，目前由世界卫生组织（世卫组织）主导的体系已经偏离了其创立之初秉持的科学中立和技术援助的宗旨。专家组呼吁重振国际公共卫生合作，这需要对世卫组织进行深度改革，或者创建一个新的国际卫生组织（IHO），以体现1945年后的人权规范和医疗保健的伦理基础。
该报告将健康问题不仅视为发展或人道主义问题，更视为主权责任的一项基本属性：每个国家都有权利和义务在与其他国家开展合作但自愿的行动的同时，保护其公民的健康和福祉。报告并未将主权视为良好政策的保障，而是将其视为问责制、比例原则和伦理共识的必要条件。报告中设想的国际卫生组织（IHO）将作为一个透明、去中心化的国家网络，反映需求的多样性，促进合作，但绝不控制合作。
专家组认为，目前的国际卫生合作安排未能取得相称、合乎伦理且负责任的成果。过度依赖专项资金扭曲了优先事项；应急准备挤占了更广泛的系统能力建设和高负担疾病管理；权力过度集中而缺乏问责；公共卫生伦理也受到损害。
这些都是结构性问题，单靠渐进式的技术改革是不够的。
政策挑战
核心问题是：如何才能在加强而非削弱个人能动性的同时，避免损害国家主权和责任？也就是说：我们如何构建一个国际卫生组织，以帮助各国履行其支持和保护人民健康的主权责任？
答案在于辅助性原则——确保决策在能够有效行动的最低层级做出，同时促进全球在共同优先事项上的合作。
基于此原则：
- 各国政府通过其医疗机构和从业人员网络协调卫生政策和财政。
- 区域机构充当国家和全球优先事项之间的桥梁，并负责管理跨境合作。区域治理的优势在于，它既能发挥规模经济和集体行动的优势，又能通过规模更小、目标更明确、更具代表性的流程以及基于需求的认可，更好地将政策与实际情况相结合。
- 全球机构发挥支持和咨询作用，仅限于提供技术援助、能力建设、数据共享和规范性指导。其目标是支持建立本土化、自力更生和可持续的卫生系统的中长期目标。
这扭转了向集中化和援助依赖循环发展的趋势，使全球卫生重新回归到 1948 年《联合国宪章》所确立的主权平等的愿景，同时也承认了自世界卫生组织成立以来国际社会的扩张。
公共卫生的伦理基础
国际卫生组织必须以普世基本人权为基础，并遵循由此衍生的各项原则，这些原则支撑着所有合法的医学实践和国际合作。这些原则源于古典和现代生物伦理学，特别是《希波克拉底誓言》、《日内瓦宣言》和《世界人权宣言》。该报告提出了四项主要道德原则：
- 行善——为患者和社区的利益而行事的义务。
- 不伤害原则——“首先，不造成伤害”；避免可预防的伤害或痛苦的义务。
- 保密性——尊重隐私是医疗关系中信任的基础。
- 知情同意——承认个人自主权和自愿决策权。
这些原则代表了人的消极权利——免受胁迫、操纵或实验的自由——必须在所有公共卫生系统中得到保护。
由此产生了国际卫生的相应原则：主权、问责制、透明度以及全球管理服从于个人和国家机构。
重建国际卫生合作
专家组概述了改革后的世卫组织或其继任机构国际卫生组织在符合以下原则的情况下应发挥的作用和发挥的局限性：
国际人道组织的角色和职能
- 政策对话：促进各国之间的公开磋商与协调。
- 规范性指导和协调：制定和维护国际卫生标准，包括《国际卫生条例》，但不强制执行。
- 知识和数据共享：作为可信信息的存储库，不受商业或私人影响。
- 能力建设：支持国家战略和基层卫生系统，重点是技术援助、培训和加强卫生系统。
- 关注根本决定因素：优先考虑改善健康和增强韧性的主要驱动因素——卫生、营养、教育、经济福祉和慢性病预防——而不是官僚主义的应急管理。
- 疾病优先排序：根据当地需求，将资源集中用于高负担和可预防的疾病——包括传染病和非传染性疾病。
- 平衡的应急响应：疫情应对应融入整体卫生系统韧性之中，而不是被视为一项独立的全球指挥职能。
- 监测与评估：维护透明、集中、标准化的数据系统，以跟踪进展情况。
- 国家和区域应对：行动应对主要仍将在社区、国家和区域层面进行。
- 可持续性：促进有时间限制的干预措施，以增强能力，最终使国际海道测量组织（IHO）的援助变得不必要，减少依赖性，鼓励国家自力更生。
世卫组织的转变
本报告与技术报告一起，记录了世卫组织从一个技术机构转变为一个日益受非国家和既得利益集团支配的政治化官僚机构的过程。
- 早期几十年取得了诸如根除天花等辉煌成就。
- 后来的几十年里，任务范围不断扩大，对专项资金的依赖（超过其预算的 80%），并与企业和意识形态议程保持一致。
- 世界卫生组织对新冠疫情的应对——充斥着自相矛盾的信息、审查制度以及对既定疫情科学的漠视——暴露了该组织在多大程度上偏离了其创立原则。
2024-25年的疫情应对协议（《大流行病协定》和修订后的《国际卫生条例》）有可能通过权力集中化和以打击“虚假信息”为借口使审查合法化，从而将这种趋势制度化；这些协议巩固了既得利益资助者的优先事项，同时歪曲了成员国面临的相对健康风险和预期投资回报。《大流行病协定》对占世界人口大多数的中低收入国家来说也是一项不公平的协议。它巩固了不公平的做法，同时让资源匮乏的国家承担不切实际的要求和支出，例如在“同一健康”理念方面。
主权与新的全球格局
自1945年以来，全球相互依存日益加深，但与此同时，对脱离民主合法性的技术官僚式治理的抵制也日益增强。在各个民主国家，民粹主义或以人民为中心的重新主张主权应被视为对超国家权力过度扩张的挑战。报告认为，这为开展良性对话、解决当前存在的不足和不当的权力扩张提供了契机。合作仍然至关重要。然而，这种合作必须是自愿的、负责任的，并且建立在国家主权平等的基础上，从而使各国能够更好地履行其对人民健康和发展需求的责任。
美国退出世卫组织进一步表明了与这一愿景相符的要求：国际协调应该是科学的、透明的、负责任的，而不是政治化的或由捐助者驱动的。
国际海道测量组织（IHO）结构和治理原则
为了体现这些价值观，拟议中的国际卫生组织（IHO）的治理和结构将与世界卫生组织（WHO）有所不同。
结构
- 分散式组织：区域办事处承担业务责任，与现有的世卫组织区域或次区域组织一致[例如，泛美卫生组织（PAHO）、东南亚区域办事处（SEARO）、西非、中非和东非区域办事处]。
- 人员编制规模更小、模块化：将资源集中在区域和国家层面，而不是臃肿的日内瓦式总部。
- 直接国家代表：较小的投票集团，以平衡大国和小国之间的影响力。
- 精简秘书处：领导职责仅限于协调、知识管理和促进。
规程
- 将本报告中讨论的基于个人主权和由此产生的医疗和公共卫生伦理的基本人权纳入宪法，作为政策和实施不可侵犯的指导原则。
- 将国家平等、组织独立于非国家行为体以及改进制衡机制以防止权力被俘获等原则写入法律。
- 更明确、更强有力的利益冲突条款和财务透明度要求。
资金
- 倾向于通过评估国家贡献来维护独立性。
- 如果接受自愿捐款或私人捐款，则必须保持匿名，并在设定上限和透明的限额内进行。
- 预算公式应分配资源，以反映高负担、低收入地区的需求，重点是制定有时限的能力建设方案，以实现自力更生。
人力资源服务
- 实行任期限制、轮岗和定期外部服务，以避免机构僵化。
- 优先考虑技术能力和实地经验，而不是政治庇护。
- 制定明确的利益冲突披露和员工在私营企业间流动的冷静期要求。
从世卫组织过渡到国际卫生组织
报告承认改革或取代世卫组织存在诸多障碍：
- 中央集权式的结构和僵化的官僚机构会抵制权力重新分配。
- 公私合作关系和非国家行为体（例如世界银行、惠康信托基金、盖茨基金会）构成的密集生态系统在现有模式下拥有既得利益。
- 领导层文化深受与私营部门密切合作的影响，导致信息不透明和基于恐惧的沟通方式成为常态。
专家组注意到国际联盟的先例：重大的机构改革可以在“更替”的旗帜下实现。新组织可以在重塑治理结构和宗旨的同时，保留宝贵的资产，例如国家和地区办事处网络。
可以对区域结构进行合理化（例如，将非洲划分为更统一的西部、东部、中部和南部集团；使中亚与欧洲脱钩）。
改革后的资金分配方案可以将更多资金用于人口众多、负担沉重的地区。
建议使用
A. 基本原则
- 所有国际卫生活动都应以四项基本伦理原则为基础：
- Beneficence
- 非恶意
- 保密协议
- 知情同意
- 认识到这四项基本原则是保护个人免受胁迫的基本权利，也是国际合作的道德基础。
- 确认联合国宪章规定的国家主权平等原则和二战后人权框架是任何国际海道测量组织的宪法基础。
- 在此基础上，提出一套国际公共卫生合作原则。
B. 国际卫生组织的作用
- 在维护国家自主权和独立性的同时，促进各国之间的对话与技术合作。
- 提供规范性指导，促进卫生标准的统一，包括国际卫生法规，但不强制执行。
- 作为经过验证的数据和科学证据的透明存储库。
- 支持各国加强卫生系统建设，制定和实施国家卫生战略。
- 应该关注健康的根本决定因素——卫生、营养、教育和慢性病预防——而不是优先考虑紧急微观管理。
- 优先采取措施应对对预期寿命和减贫影响最大的高负担疾病。
- 将适度的疫情防范水平纳入卫生系统韧性的整体框架中。
- 保持集中监测和评估，但将行动应对下放至区域和国家层面。
- 建立可持续的国家能力，并制定计划，以应对随着健康结果改善而最终导致 IHO 干预措施失效的情况。
C. 治理与结构
- 建立以区域为中心的去中心化结构，与现有的经济和卫生集团保持一致。
- 通过较小的分组确保人员配备的公平性。
- 维持与职权范围相称的人员和预算，重点放在区域和国家层面。
- 在宪法中明确规定各州平等和防止利益冲突的机制。
- 对员工和领导层实行任期限制和轮换制度。
D. 资金
- 优先考虑经评估的国家对维护独立的贡献。
- 将自愿和私人资金限制在透明、有上限的比例范围内，但具体比例仍未明确规定。
- 分配资金时，应采用有利于高负担、低收入地区的公式。
- 要求全面公开所有捐赠者信息，以此作为防止主要捐赠者不当影响优先事项的部分制衡措施。
E. 过渡与改革
- 通过外部的、国家主导的进程而非世卫组织内部机制来推进改革。
- 保留世卫组织现有架构中有用的组成部分（例如，国家办事处），但重组治理和财务。
- 将区域办事处下放，以实现真正的辅助性，同时最大限度地发挥规模经济效益（例如，将非洲和欧洲划分为更小的次区域）。
- 采用过渡性安排，包括利益冲突规则、各州平等以及超级多数修正案要求。
- 确保领导层、人员配备和决策独立于非国家行为体（例如私营部门或慈善基金会）的指导。
F. 长远眼光
- 建立一个主要作为论坛和协调机构而非管理机构的国际海事组织。
- 重视能力建设而非控制，重视自力更生和主权而非超国家主义。
- 设计有时限的项目，以加强当地系统，而不是使依赖性长期存在。
- 衡量成功的标准不是国际海道测量组织（IHO）的扩张，而是随着各国能力的成熟，其逐渐变得多余。
结语
健康主权权 结论认为，重建对国际卫生治理的信任取决于重新发现医学和公共卫生的道德基础，以及民族国家的主权责任。世卫组织的模式——集中化、受捐助方左右、意识形态驱动——可能无法应对这一挑战。
全球卫生的未来在于构建一个合乎伦理、主权独立、去中心化的架构，旨在通过各国政府服务人民，而非统治人民。一个建立在主权、辅助性和伦理原则基础上的国际卫生组织，将整合普世道德原则（行善、不伤害、保密、知情同意），并由此衍生出一系列公共卫生原则，包括问责制和去中心化的架构。它将在维护个人和国家自由的同时，保留合作带来的益处。
