医学的复杂性需要自由 ⋆ Brownstone Institute

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1971年，我还是一名一年级医学生，我的生活很艰难。我们正在学习大体解剖学，但我似乎什么都不懂。当时，解剖学的“区域方法”风靡一时。我们开始解剖尸体上的“颈部后三角”。让我引用一个最近的解剖学文本:

颈后三角是临床相关的解剖区域，包含许多重要的血管和神经结构。颈后三角区所包含的解剖学的临床方面对于各种医学专业都很有用，包括麻醉学、耳鼻喉科、物理医学和康复学等。该区域的动脉和神经之间存在解剖学差异以及命名法的差异。本文将通过在适用时提供替代术语来减少歧义......

颈后三角界定了一个大的解剖区域，并被下肩胛舌骨肌进一步分成两个较小的三角形。这些细分包括枕三角和锁骨下三角。枕三角以肩胛舌骨肌、斜方肌和胸锁乳突肌的下腹为界。锁骨下三角有时也称为锁骨上三角，以肩胛舌骨肌下腹、锁骨和胸锁乳突肌为界。

HUH ???

我彻底迷失了！我不断地问这些肌肉、神经、血管、筋膜从何而来，又插入何处！这根本没有任何意义。这些东西做了什么？为什么这些结构在那里？日子一天天过去，我变得越来越困惑。我意识到我需要以某种方式做一些不同的事情才能通过这门课程！然后我发现 格雷的解剖 并达到了我需要的转折点。

的先行者 格雷的解剖 1858 年首次在伦敦出版。与我们正在研究的区域方法不同，它是作为 系统方法 到主题。我立刻就明白了。解剖学成为我最擅长的科目之一，并且在我的职业生涯中一直如此。它为我进入美国眼科整形与重建外科学会的论文以及众多出版物和演讲奠定了基础。这一切的发生都是因为一个 观点差异.

1979年，电视剧连接与詹姆斯·伯克开始播出。多学科的发明和创新方法立即吸引了我。我意识到，正如我在解剖学方面的经验一样，我是一个结块而不是 分离器。 我被吸引到动词至多至名词。后来，当我学习网络理论时，我发现我对网络理论更加着迷。边缘比节点。在组织结构图中，我被以下内容所吸引箭头而不是箱.

医学界乃至整个社会都发生了很大变化。以前不可想象的事情现在已经成为常态。尽管这可能很容易成为对所有这些之间的“联系”的一本书的长度讨论，但我只会集中于对过去几十年来医学、医疗保健和“健康”本身的巨大变化的理解。达到一个拐点，将决定我们所有人未来的生存方式。

符合伯克公式连接20 世纪，一些不同的想法正在形成。它们从彼此不同开始，最终碰撞产生了我们所有人在医疗保健面临的灾难中所面临的问题。

后现代主义对宏大叙事的怀疑论正盛行。 “真理”成为一个流动的概念，因为它被视为基于个人经验。在此背景下，批判理论，尤其是赫伯特·马尔库塞和法兰克福学派其他人所拥护的批判理论，在这个国家的新左派和新生的教育领袖中占据了主导地位。按照这种观点，旧的逻辑观念和客观现实就失去了首要的重要性。

与此同时，看似矛盾的是，对量子物理学和非线性动力系统研究的研究在经济学等领域创造了新的应用。布莱恩·阿瑟（Brian Arthur）提出了他的“递增回报”概念，挑战了负反馈循环重要性的经典思维。 1984 年，一场开创性的会议促成了圣达菲研究所的成立。来自多个学科的研究人员聚集在一起，共同研究复杂自适应系统的工作原理。复杂性科学的蓬勃发展创造了对物理、社会、经济和生物世界运作的新理解。

1999 年，大卫·斯诺登开发了他所谓的 Cynefin 框架。这个威尔士单词有点难以正确翻译，但它描述了一种理解简单、复杂、复杂、混乱和无序领域的观点。他和他的同事描述了这些领域在系统与系统内代理之间的关系、因果关系以及对每个领域内问题的响应等方面的差异。读这篇文章刊文是我自己对复杂性科学的介绍。

这帮助我理解了我们在尝试将“科学方法”应用于一些医疗保健质量改进项目时所得到的令人困惑的反应。它们在“仅仅复杂”的领域表现良好，但在尝试解决“真正复杂”的问题时却表现不佳。这些是所描述的“邪恶问题” 里特尔和韦伯在1970s。

复杂性科学提供了将行动应用于我从南加州大学马歇尔商学院大卫·洛根那里学到的组织科学理论的工具。洛根和他的合著者描述了组织文化在决定组织绩效方面的至关重要性：

在过去的十年中，我们使用基于代理的建模来可视化， 在硅片，各种干预措施的有效性，以最大限度地提高组织绩效。我们将组织文化定义为： 的模式和能力， 建设性的 适应基于共同的历史、核心价值观、目的和通过多元化视角看待的未来.

组织面临着持续的外部和内部压力。这些压力总是会产生反应……有时反应并没有改变。因此，适应可以被视为持续的，但关键在于它是否具有建设性。

但即便如此，也不容易确定！在复杂自适应系统中，可预测范围非常非常短。从长远来看，短期内看似有利的事情可能会导致灾难。在这里，了解埃莉诺·奥斯特罗姆 (Elinor Ostrom) 的工作对于了解所有这些基本原则对医疗保健和健康本身的整体图景的净影响是绝对必要的。

其他作者将医疗保健视为公共资源，并敦促将奥斯特罗姆的概念应用于 治理公地. 这些概念包括 10变量:

资源系统的规模——适度的疆域规模最有利于自组织。
如果资源过剩或已经耗尽，系统的生产力——自组织就不太可能发挥作用。
系统动力学的可预测性——例如，一些渔业系统接近数学混沌，使得自组织不可行。（原文如此）
资源单元的移动性——移动单元的自组织比固定单元的自组织变得更加困难，例如，在河流中与在湖泊中。
用户数量——群体越大，交易成本可能越高，但这样的群体也可以调动更多资源。净效应取决于其他变量和所承担的任务。
领导力——领导者的高技能和良好的业绩记录有助于自组织。
规范和社会资本——就共同的道德和伦理标准而言。
对社会生态系统的了解——越多越好。
资源对用户的重要性——当资源至关重要时，自组织就会变得更容易。
集体选择规则——可以降低交易成本。

和这些 8条原则:

定义清晰的群体边界。
将通用物品的使用规则与当地的需求和条件相匹配。
确保受规则影响的人能够参与规则的修改。
确保社区成员的规则制定权受到外部当局的尊重。
开发一个由社区成员执行的系统，用于监控成员的行为。
对违反规则的人实行分级制裁。
提供便捷、低成本的争议解决方式。
建立责任来管理从最低级别到整个互连系统的嵌套层中的公共资源。

如果医疗保健（以及所有健康本身）被视为公共池资源和真正复杂的适应系统，那么奥斯特罗姆的方法很有可能对当今医疗保健中出现的内部和外部压力产生必要的建设性适应。然而，后现代主义世界中客观真理和逻辑的侵蚀，再加上批判理论中意识形态高于伦理的地位，为 2020 年初春的拐点奠定了背景。

系统和代理的交互很大程度上向系统倾斜。大型制药公司、大型科技和大型政治对医疗保健服务、研究和教育的影响几乎是彻底的。医疗服务的提供很大程度上是公司化的或掌握在庞大的学术系统手中。个别专业人士几乎不具备以下所描述的自主性、掌握力和目的等关键要素。丹粉对于动机至关重要。

更多的初级保健提供者被吸引到“礼宾实践”以重新获得其中一些要素。在我自己的眼面外科领域，最优秀和最聪明的人选择将他们的实践限制在美学上。

奥斯特罗姆所描述的利益相关者之间为有效管理公共池资源所必需的合作被毒化了。在 Cynefin 框架下，实际上是一个在紧急命令下运行的复杂系统被推入了一个仅具有强加命令的复杂系统。医学，甚至可以说所有医疗保健和健康本身，都成为了过度捕捞的渔业。倦怠是不可避免的，只是时间问题。

我们被警告说，这种权力集中在实际护理人员手中可能会出现问题巴菲和合著者在一篇发表在 美国医学杂志 八月2019：

由于使用复杂的数字工具和快速增长的电子数据库需要先进的计算技能，因此谷歌、亚马逊、Facebook和苹果等基于互联网的大型公司可能会对带头进一步转型感兴趣，并在学术交流方面超越当前的利益相关者，并开发更多的用户。友好的工具。这种发展可能会导致一些大型实体控制科学知识的大门，这是一个发人深省的想法。

事实上，新冠疫情被视为“大重置”副标题是“每一次危机都蕴藏着机遇。”令人惊讶的是，这个项目在新冠病毒出现后这么快就开发出来了。批评者被严厉指责为“阴谋论”和散布“错误信息……”

事情的发展并不完全如克劳斯·施瓦布所希望的那样。一个真正复杂的自适应系统的不可预测性，即使在试图将其打入强加的秩序的情况下，也会突然出现。勇敢的持不同政见者拒绝遵从他们明知是错误的指令。尽管面临巨大的压力以及个人和专业成本，医疗保健专业人员、急救人员以及军人和神职人员拒绝遵守并直言不讳。尤其，大巴灵顿宣言是无法忽视的。

有影响力的评论员（其中一些是精英成员）利用 Substack 这一新媒介提出了令人信服的论点。这些都像小册子以及之前的传单地下异议。

当我写这篇文章时，医学仍然处于“荒野”，但我可以看到光明的地平线。我们仍然需要制定一个针对后现代主义和批判理论的虚无主义的反击。我们仍然需要在医疗保健和教育领域重建言论自由和知识自由。我们仍然需要将真理置于意识形态之上。但我现在认为这是有可能的。

有一天，我们会看看温斯顿·丘吉尔的话，向那些在 1940 年后同样勇敢的人们描述英国皇家空军在 80 年所发挥的关键作用：