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对威胁的看法
目前，世界正在重新调整其健康和社会优先事项，以应对流行病风险增加的威胁。由世界卫生组织牵头（WHO），则 世界银行，以及 20 国集团政府（G20），该议程基于传染病爆发（流行病）迅速增加的说法，这主要是由动物病原体主要“溢出”风险（人畜共患病）不断升级所驱动。为了在全球范围内做好应对这种大流行风险的准备，许多方面已经推动采取全面和紧急的行动，以避免对人类的“生存威胁”。
G20 在促进这种紧迫感方面发挥了核心作用。正如 G20 高级别独立小组报告中所述‘大流行时代的全球协议：'
“如果不大力加强主动战略，全球健康威胁将比以前更频繁地出现、传播得更快、夺去更多生命、扰乱更多生计并对世界产生更大影响设立的区域办事处外，我们在美国也开设了办事处，以便我们为当地客户提供更多的支持。“
此外，
“……应对致命且代价高昂的流行病的生存威胁必须成为我们这个时代的人类安全问题。下一次大流行很可能会在十年内发生……=
换句话说，二十国集团的报告表明，除非采取紧急行动，否则流行病的频率和严重程度都将迅速增加。
为此，国际公共卫生界在科学期刊和主要媒体的支持下，目前将重点放在预防、准备和应对流行病及其威胁的任务上。超过 的美元30亿元 建议每年在这个问题上投入资金，超过 的美元10亿元 新资金——世卫组织当前年度全球预算的三倍。
各国将投票表决，反映出生活在“大流行时代”的紧迫感 新绑定 协议 在 世界卫生大会 2024 年 XNUMX 月。其中包括一组 修订 根据《国际卫生条例》（国际卫生条例）以及一个新的 流行病协议 （以前称为《流行病条约》）。这些协议的目的是加强会员国之间的政策协调和合规性，特别是当世界卫生组织宣布国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）构成大流行威胁时。
为突发公共卫生事件和大流行风险做好准备是审慎的做法。确保这些准备工作反映了有关大流行风险的最佳现有证据也是明智的，并且任何政策反应都与该威胁成正比。循证政策的标志之一是，政策决策应由严格建立的客观证据来证实，而不仅仅是基于意识形态或共同信仰。这使得能够在相互竞争的卫生和经济优先事项之间适当分配资源。全球卫生资源已经稀缺且捉襟见肘；毫无疑问，有关大流行病防范的决定将对全球和地方经济、卫生系统和福祉产生重大影响。
那么，大流行威胁的证据是什么？
20 年（印度尼西亚）和 2022 年（新德里）G2023 宣言基于其高级别独立小组的调查结果（HLIP），由世界银行和世界卫生组织提供的 2022 年报告中提出，并委托私人数据公司 Metabiota 和咨询公司麦肯锡公司进行分析。这 报告 在两个附件中总结了证据（下图 1），并在概述中指出：
“即使在我们抗击这种流行病 [Covid-19] 的同时，我们也必须面对世界面临更频繁的流行病风险的现实设立的区域办事处外，我们在美国也开设了办事处，以便我们为当地客户提供更多的支持。“
第 20 页：
“过去二十年，全球每四到五年就会爆发一次重大传染病，包括 SARS、H1N1、MERS 和 Covid-19。 （参见附录 D。）=
“过去三十年来，人畜共患病的溢出效应不断加速。 （见附件 E。）”
报告中所说的“人畜共患病溢出”是指病原体从动物宿主传播到人类。这就是人们普遍接受的艾滋病毒/艾滋病、2003 年非典爆发和季节性流感的起源。人畜共患病被认为是未来流行病的主要来源，除非实验室释放经过人类改造的病原体。 G20 HLIP 报告的紧迫感的基础是这些附件（D 和 E）及其基础数据。换句话说，正是这一证据基础支持了制定强有力的全球流行病政策的紧迫性以及这些政策应涉及的投资水平。
那么，证据的质量如何？
尽管 HLIP 报告非常重视附件 D 中的数据，但实际上可供评估的数据很少。附件列出了疫情爆发及其发生年份的表格，但没有提供归因或来源。虽然 Metabiota 和麦肯锡在其他地方被引用为主要来源，但相关的麦肯锡 报告 不包含此数据，并且在搜索公开可用的 Metabiota 材料时无法找到该数据。
为了更好地理解附件 D 中数据的含义，我们创建了一个相应的病原体爆发和年份的“最佳拟合”表（图 1），其中包含每种病原体整个爆发的官方死亡率数据（有些超过 1 年 - 参见来源见表 1）。
为了解决附件 D 表中明显的疏忽，我们还在分析中纳入了 2018 年和 2018-2020 年刚果民主共和国的埃博拉疫情，因为 2017 年没有报告大规模埃博拉疫情。这可能是“Ebola 2017”旨在在附件 D 表中表示。在我们的分析中（图 1），我们排除了 Covid-19，因为其相关死亡率仍不清楚，并且其起源（实验室改良的或天然的）存在争议，如下文所述。
当将 HLIP 疫情表与我们过去二十年的表进行比较时，一种死亡事件占主导地位——2009 年猪流感疫情爆发，导致估计 163,000死亡。第二高的是西非埃博拉疫情，导致 11,325死亡.
尽管这些绝对数字令人担忧，但就大流行风险而言，需要注意的是，埃博拉病毒需要直接接触才能传播，且仅限于中非和西非，那里每隔几年就会爆发疫情，并在当地进行处理。此外，相对而言，考虑 疟疾 每年有超过 600,000 名儿童死亡， 肺结核 造成 1.3 万人死亡，而季节性 影响 造成 290,000 至 650,000 人死亡。因此，将附录 D 放在上下文中， 西非埃博拉病毒爆发是历史上最大的一次，因此导致了相当于 4 天的全球结核病死亡率，而 猪流感爆发 2009 年的死亡人数低于流感通常造成的死亡人数。
G20 HLIP 列出的第三大疫情是霍乱 2010年爆发仅限于海地，并被认为源自联合国大院的卫生条件差。霍乱曾引起大规模爆发（1852-1859 年达到顶峰），并且是第一个霍乱的主题。 国际协议 关于流行病。供水和污水卫生设施的改善已大大减少，以至于海地疫情爆发时不寻常，并且自 1859 年以来一直呈整体下降趋势。
就威胁而言，HLIP 列出的 2000 年至 2020 年期间没有其他疫情导致 1,000 人以上死亡。 HLIP 认为该表显示了每 4-5 年一次的全球重大疫情，而实际上它显示的大多是小规模、局部的疾病爆发，与所有国家处理的日常传染病和非传染病相比相形见绌。二十年来，HLIP 认为严重的疫情中只有 25,629 人因非猪流感和非 Covid-19 死亡（值得注意的是，在此期间发生了 HLIP 认为不够严重的其他疫情）。
当然，Covid-19 也进行了干预——这是自 1969 年以来的首次爆发，每年造成的死亡率比季节性流感更高。这种死亡主要发生在中位年龄的患病老年人中 在75之上 在死亡率较高的高收入国家和患有以下疾病的人群中 显着的合并症，这与主要死于疟疾的儿童和死于结核病的青壮年形成鲜明对比。超额死亡率高于基线，但将Covid-19死亡率与“封锁”措施导致的死亡率分开，减少了高收入国家的疾病筛查和管理，并在低收入国家促进了与贫困相关的疾病，使得实际负担估计变得困难。
然而，如果我们（为了论证）接受 Covid-19 作为自然事件，那么在确定风险时显然应该将其包括在内。关于如何记录和归因 Covid-19 死亡人数的准确性存在有意义的争论，但假设世界卫生组织的估计是正确的，那么 世界卫生组织记录 7,010,568 年来，2 例死亡归因于 SARS-CoV-4 病毒（或与之相关），其中大多数发生在头 2 年（图 2）。
考虑到人口增长，这仍然高于因流感造成的 1.0 至 1.1 万人死亡。 流感爆发 1957-58 年和 1968-69 年发生了流感，这是自西班牙流感以来最严重的一次，西班牙流感造成的死亡率比一个多世纪前高出几倍。 1.7 年来，Covid-4 的平均死亡率为每年 19 万人，与结核病没有太大区别（1.3千万），但主要集中在年龄较大的群体。
然而，结核病在 Covid-19 之前和之后仍然存在，而图 2 表明 Covid-19 疫情正在迅速减弱。作为 100 年来首次发生如此规模的事件，尽管与主要地方性结核病没有什么不同，而且在没有显示出暴发事件死亡率总体上升的背景下，这似乎是一个异常值，而不是趋势的证据。
图 2. 截至 19 年 2024 月的 Covid-XNUMX 死亡率（来源：世界卫生组织）。 https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
HLIP 用来证实我们生活在“大流行时代”的说法的第二个证据是 Metabiota Inc. 进行的研究，该公司是一家独立公司，其流行病学团队后来被 HLIP 吸收。 Ginkgo Bioworks。 Metabiota 数据构成了 HLIP 报告的附件 E（见图 3），其中显示了截至 60 年 2020 年间人畜共患非流感病原体的爆发频率，以及 25 年来的流感“溢出”事件。
尽管 Metabiota 被引用为来源，但数据本身并未进一步引用。也就是说，相同的非流感数据集出现在 在线演示 由 Metabiota 于 25 月 XNUMX 日向全球发展中心 (CGD) 发表th，2021 年（图 4）。该数据集也出现在最近的一篇学术文章中 英国医学杂志 2023年，由Metabiota人员共同撰写（梅多斯等人，2023）。作者分析了包含 3,150 起疫情的 Metabiota 数据库，包括 WHO 自 1963 年以来记录的所有疫情以及之前的“具有历史意义”的疫情（图 5）。 Meadows 等人使用的数据。 (2023) 可以在文章的补充信息中找到，前 Metabiota 工作人员向 REPPARE 确认，该文章中使用的数据集，如之前的分析一样，现在可以通过 Ginkgo Bioworks 的同心圆。
HLIP 附件 E 通过两个相应的权利要求总结了数据点。首先，非流感爆发频率呈“指数”增长。其次，流感“溢出”（从动物传播）已从 1995 年的“几乎没有”增加到 10 年的约 2020 起事件。这两种说法都需要审查。
附件 E 中的上图（图 1）如果代表爆发的真实频率，确实显示自 1960 年以来呈指数增长。然而，正如 Meadows 和合著者在其后来的论文中所证实的那样，报告频率的这种增加确实没有考虑新的监测和诊断技术的发展，这些技术已经实现了更好的（或在某些情况下任何）检测。 PCR 检测于 1983 年才发明，在过去 30 年里逐渐变得更容易在实验室中使用。抗原和即时血清学检测只是在过去几十年才广泛应用，基因测序也是最近才开始广泛应用。
自 1960 年以来，我们在道路交通、诊所访问和数字信息共享方面也取得了显着进步。因此，梅多斯研究中的这一局限性提出了一个关键问题。也就是说，检测技术的进步可能是导致 报道 60 年前，大多数小型和局部的疫情就被忽视了。仅举一个例子，艾滋病毒/艾滋病在 20 世纪 1980 年代被发现之前，至少已经被忽视了 XNUMX 年。
上述内容表明，肯定存在已知的溢出效应，并且这些溢出效应确实以一定的频率发生并产生致命的影响。不太可靠的是，有人声称人畜共患疾病的发生率增加和/或报告的增加不能完全或部分地用检测技术的进步来解释。确定前者需要进一步研究来控制后一个变量。
在他们的 对于 CGD（图 4），Metabiota 包括上述相同的频率数据，但也包括死亡率作为严重程度的衡量标准。这很重要，因为它表明死亡率的明显指数增长完全是由最近两次非洲埃博拉疫情造成的。同样，埃博拉病毒是一种局部疾病，通常会很快得到控制。如果将这种单一疾病作为大流行威胁去除，则数据显示，在 1,000 年前的几次死亡人数不足 20 人的疫情（SARS1、马尔堡病毒和尼帕病毒）之后，死亡率有所下降（图 5）。在目前的安排下，世界似乎在发现和管理疫情（以及由此产生的疾病）方面变得更加出色。新冠疫情爆发前 20 年里，死亡率呈下降趋势。 2014 年发表的一项针对大型数据库的著名研究，作者： 史密斯等人.，发现相同；也就是说，溢出事件的报告有所增加，但根据人口规模，实际病例（即负担）有所减少。
HLIP 报告附件 E 中关于流感“溢出”事件的第二张图表很难解释。流感死亡人数为 呈下降趋势 美国（数据相对较好）过去几十年。此外，现有的全球估计数据相对平稳，尽管人口在增加，但过去几十年里每年约有 600,000 万人死亡。
因此，Metabiota 声称从 1 年到 10 年每年溢出事件从 1995 起增加到 2000 起似乎不太可能指季节性流感的真正变化。这种增长可能与检测技术的进步有关。更重要的是，如果只考虑不太严重的常见流感变种，例如高致病性禽流感（高致病性禽流感）H5和H7型，则死亡率有很大 下降 过去一个世纪（参见数据网站“我们的世界”的图表）。世界卫生组织同样指出，我们最常听到的“禽流感”的死亡率一直在下降（图 6）。
正如 HLIP 报告的附件所示，关于新冠疫情爆发前疫情风险增加的说法似乎没有根据。从全球健康的角度来看，这是个好消息，但引起了人们对当前 G20 建议的担忧，因为它们的目标是在流行病政策上投入大量新资源，同时可能会偏离现有计划。
不幸的是，HLIP 引用的麦肯锡公司报告没有进一步阐明风险。由于重点关注融资，麦肯锡报告仅建议两年投资 15 至 25 亿美元，然后每年投资 3 至 6 亿美元，并将此项投资的理由总结为：
“人畜共患事件，即传染病从动物传染给人类，引发了最近一些最危险的流行病，包括 Covid-19、埃博拉、MERS 和 SARS。”
然而，这种说法的证据很薄弱。如上图所示，过去20,000年里，埃博拉、MERS和SARS导致全球死亡人数合计不到20万人。这是每 5 天的结核病死亡率。虽然就相对疾病负担而言，Covid-19 的死亡率要高得多，但它在很大程度上并不是“最危险”的健康威胁。此外，将 SARS-CoV-2 病毒带来的风险与政策应对带来的风险区分开来是很棘手的，这方面的研究仍然很少。然而，了解 Covid-19 风险的这种分离对于确定疫情爆发中什么是“最危险”或不是“最危险”以及最适合保护我们免受这些未来危险的资源和政策至关重要。
别处， 出版物 关于大流行病风险的索赔超过 3万人死亡 每年。这些数字是通过包括西班牙流感而实现的，该流感发生在现代抗生素出现之前，主要通过继发细菌杀死 感染，并将艾滋病毒/艾滋病这一长达数十年的事件纳入爆发。流感和艾滋病毒/艾滋病都已经建立了完善的国际监测和管理机制（尽管还可以改进）。如上所示，流感死亡率一直在下降，50 年来没有出现季节性背景以上的疫情。几十年来艾滋病毒/艾滋病产生并在未被认识到的情况下广泛传播的环境类型已经不复存在。
那么，存在存在风险吗？
存在威胁被理解为会导致人类灭绝或会极大地、永久地限制人类生存潜力的事物。在这方面，当我们想到生存威胁时，我们通常会想到灾难性事件，例如改变行星的小行星或热核战争。尽管我们同意认为不存在大流行风险是鲁莽的，但我们也认为支持存在大流行威胁这一说法的证据基础在很大程度上仍然令人印象深刻。
正如我们的分析所示，二十国集团证明大流行风险合理性的数据很薄弱。从这些数据中得出的威胁迅速增加的假设，然后被用来证明对大流行病防备的巨额投资和对国际公共卫生的重大调整是合理的，但这种假设并没有坚实的基础。此外，还必须质疑为发现自然威胁而建立的监测结构可能产生的影响，因为所声称的节省主要是基于历史上的流感和艾滋病毒/艾滋病，针对这些问题的机制已经到位，风险正在减少，而动物储存库溢出事件造成的死亡率也很低，这是二十国集团声称风险增加的基础。
仅 Covid-19 在各个层面上也缺乏合理性。如果它是自然起源的，那么根据G20数据，它可以被理解为一个孤立事件，而不是趋势的一部分。此外，Covid-19 死亡率主要集中在老年人和已经患病的人群中，并且由于可归因死亡率（相对于病原体）定义的变化而变得更加复杂。如果 SARS-CoV-2 是 实验室改良, 如一些 有人认为，那么为自然发生的威胁建立监视的大规模努力将是不合理的，也不适合这项任务。
因此，我们必须扪心自问，这是否是急于达成新国际法律协议的充分理由，这些协议可能会从造成日常风险的更大疾病负担中转移大量资源。 G20 建议每年为新的流行病提供超过 31 亿美元的融资，其依据是死亡率数字，与大多数人面临的日常健康风险相比，这些数字显得相形见绌。实际上，二十国集团正在要求地方性传染病负担比这些小规模疫情高出几个数量级的国家将有限的资源转移到间歇性风险上，这些风险在很大程度上被富裕政府视为威胁。
正如我们所主张的，政策和融资的重大转变应该以证据为基础。目前，这在国际公共卫生界是很困难的，因为大量的资金和职业机会现在与不断增长的大流行病防备议程挂钩。此外，全球卫生政策圈内普遍认为，必须立即利用“后新冠时代”，因为人们对流行病的关注度很高，达成政策协议的机会也更大。
然而，为了保持可信度，我们有责任在总体健康风险和负担的背景下提供合理和可信的证据来证明疫情的风险。这并没有反映在 G20 的声明中，这表明他们所依据的建议要么是糟糕的、仓促的，要么是被忽视的。
应该有时间和紧迫性来弥补这一证据差距。并不是因为下一次大流行即将来临，而是因为出错的成本将产生长期影响，一旦开始大规模变革，这些影响可能更难解决。因此，谨慎的做法是让证据停下来思考，找出知识差距，解决这些差距，并寻求更好的基于证据的政策。
a 假设指2016-2017年0utbreak。死亡率未记录，而是根据巴西数据得出的归因儿童死亡率（0.1203 例寨卡病毒阳性妊娠中，0.0105 寨卡病毒，0.1098 背景，3308 可归因，源自 Paixao 等人（2022 年）；https://www.nejm。 org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2101195
b HLIP 报告可能有意提及 2018 年 (f)。
c 归因于基孔肯雅热的死亡率通常很低，主要与患病老年人的死亡率有关。 WebArchive 包含一份现已删除的 PAHO 报告，其中包括两个小岛屿国家的 194 例加勒比死亡病例，这可能是归因错误。 https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d 来自世界卫生组织的范围中位数。
e 禽流感在整个 20 年期间死亡率较低——见图 6。
f 包括当年的两次疫情；印度有 45 个，孟加拉国有 8 个。
g 表中添加了 2018 年两次埃博拉疫情，因为这可能正是 HLIP 在提及 2017 年疫情时的意图。
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