世界卫生组织和流行病应对——证据重要吗？

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政策制定的基础知识

所有公共卫生干预措施都有成本和效益，通常会根据先前干预措施的证据仔细权衡这些成本和效益，并在证据有限的情况下辅以专家意见。当干预措施的负面影响包括人权限制和贫困造成的长期后果时，这种仔细的评估尤其重要。 

对流行病的应对就是一个明显的例子。世界刚刚摆脱 Covid-19 事件的影响，这应该是一个很好的例子，因为广泛的新限制性干预措施广泛地对人们实施，而一些国家通过避免大部分这些限制提供了很好的比较。

世界卫生组织将此类措施称为公共卫生和社会措施（PHSM），也使用大体上同义的术语非药物干预措施（NPI）。即使我们假设各国将继续对其国家政策享有充分的主权，世界卫生组织的建议也很重要，即使只是因为认知权威或期望的形成。 2021年，世界卫生组织设立了 PHSM 工作组 目前正在开发一个 研究议程 PHSM 的影响。作为其职责的一部分，预计世界卫生组织将严格重新审查其关于 PHSM 的建议，以反映 Covid-19 的教训。这一过程预计将于 2030 年完成。 

因此，令人好奇的是，世界卫生组织在没有对 Covid-19 的成本和效益进行任何比较的情况下，就在 2023 年与来自 21 个国家的公共卫生利益相关者举行的会议上得出了结论： 呼吁采取行动 敦促所有国家“将 PHSM 定位为与疫苗和治疗方法并列的流行病和大流行防范和应对的重要对策。”会员国将于 5 月下旬投票，根据《国际卫生条例》（IHR）提出世卫组织建议 有效结合”，“承诺在总干事提出建议之前遵循这些建议，人们期望这些建议将基于彻底和透明的审查，以证明其实施的合理性。”

《国际卫生条例》基准

2019年，世界卫生组织定义了“基准 国际卫生条例 (IHR) 能力，其中不包括 PHSM。尽管《国际卫生条例》仍在修订中，但基准已于 2024 年更新为“加强卫生应急能力的基准.'此次更新包括 PHSM 的新基准，世界卫生组织称其“在突发卫生事件的不同阶段发挥直接和关键的作用，有助于减轻卫生系统的负担，以便基本卫生服务能够继续提供有效的疫苗和治疗可以开发和部署，使其效果最大化，以保护社区的健康。”

在新文件中，PHSM 据称“范围从监视、接触者追踪、佩戴口罩和保持身体距离到社会措施，例如限制群众集会以及修改学校和企业的开业和关闭”。 PHSM 的新基准已包含在内。例如，为了达到“展示能力”的水平，各国现在需要“根据及时和定期的数据评估来审查和调整 PHSM 政策和实施”，并“建立具有明确治理的整体政府机制”。并要求实施相关的 PHSM。”

然而，该文件也承认，PHSM 可能“对个人、社会和经济的健康和福祉产生意想不到的负面影响，例如增加孤独感、粮食不安全、家庭暴力风险以及降低家庭收入和生产力”。即增加贫困]。因此，引入了另一个新基准：“在突发卫生事件期间，生计保护、业务连续性以及教育和学习系统的连续性已到位并发挥作用。”现在，在突发卫生事件期间，预计学校教育会受到干扰，这一点反映在涉及“当学校因紧急情况关闭时提供学校膳食的替代方式以及其他与学校相关和基于学校的社会保护的政策”的基准中。虽然这一基准可能植根于承认 Covid-19 应对措施的危害，但它也说明了 Covid-19 事件现在在多大程度上塑造了大流行应对措施的理念。没有其他流行病或卫生紧急情况是通过类似的长期经济或教育中断来解决的。 

此外，边境管制措施的基准现在期望各国“制定或更新立法（与筛查、检疫、测试、接触者追踪等相关），以实施国际旅行相关措施。”为了达到“展示能力”基准，各国必须“建立隔离单位，对疑似人类或动物传染病病例进行隔离和检疫”。

适当的研究

这些新基准明显背离了世卫组织新冠疫情前的指导方针。最详细的此类建议已在 2019 年的一份报告中提出 文件 基于对大流行性流感非药物干预措施的系统回顾。尽管 SARS-CoV-2 的传播方式与流感类似，但自 2020 年以来，这些指导方针已被广泛忽视。例如，2019 年的文件指出，“在任何情况下都不建议关闭边境或隔离健康的接触者或旅行者”。建议患者自愿隔离，因为即使关闭工作场所 7-10 天也可能对低收入人群造成不成比例的伤害。

2020年之前，目前讨论最多的世界卫生组织提出的PHSM从未大规模实施，因此其效果的数据也很少。例如，2019年的审查建议在有症状和与他人接触时戴口罩，甚至纯粹基于“机械合理性”，在严重流行病期间“有条件地建议”无症状时戴口罩。的确， 二 荟萃分析 2020 年发表的关于口罩的随机对照试验 (RCT) 发现，流感传播或流感样疾病没有显着减少。 

今天，我们有大量证据证明 PHSM 在新冠病毒时代的影响。然而，在功效方面却存在着极大的分歧。 A 英国皇家学会报告 得出的结论是，封锁和佩戴口罩的规定减少了传播，其严格程度与其有效性相关。与此同时，一个 荟萃分析 据估计，欧洲和北美的平均封锁措施在短期内仅将新冠病毒死亡率降低了百分之三（按 成本高）和更新的 Cochrane评论 在随机对照试验中，仍然没有发现任何证据表明社区环境中佩戴口罩（更不用说佩戴口罩的规定）的有效性。北欧国家的限制水平较低与一些 最低的超额全因死亡率 2020 年至 2022 年间世界范围内的情况，包括瑞典，该国从未采取全面封锁或佩戴口罩的规定。 

新推荐

尽管有效性和危害性的证据各不相同，并且世界卫生组织正在进行长达 7 年的审查过程，但世界卫生组织已开始修订有关 PHSM 的建议。这 第一次出版 世卫组织新推出的题为“应对呼吸道病原体大流行的规划”的倡议“应对新威胁的准备和恢复力”（PRET）倡导“在事件发生早期采取预防感染的预防措施”，“将拯救生命”，并告诉政策制定者“准备好在有限的时间内应用严格的 PHSM，以尽量减少相关的意外健康、生计和其他社会经济后果。”这些建议并非像 2019 年流感指南那样基于对新证据的系统审查，而是主要基于世界卫生组织召集的委员会的非结构化、基于意见的“经验教训”汇编。

世界卫生组织2023年版《管理流行病' 手册， 首次发表于 2018 并旨在告知世卫组织国家工作人员和卫生部， 说明了这种缺乏证据基础的情况。比较同一文件的两个版本可以看出 Covid-19 时代 PHSM 的明显标准化。例如，早期版本建议病人在严重流行病期间戴口罩，作为“极端措施”。修订后的手册现在建议每个人，无论生病还是健康，都戴上口罩，不仅在严重的流行病期间，甚至在季节性流感期间也是如此。遮盖脸部显然不再被视为“极端措施”，而是正常化并被描绘成类似于洗手。

另外，2018 年版《流行病管理》指出：

我们也看到，很多传统的遏制措施已经不再有效。因此，应该根据人们对更多自由（包括行动自由）的期望来重新审视它们。例如，曾经被认为是事实的检疫措施对于今天的许多人来说是不可接受的。

2023 年版将其修改为：

我们还看到，许多传统的遏制措施难以落实和维持。隔离等措施可能与人们对更多自由（包括行动自由）的期望相矛盾。为了应对 Covid-19，用于接触者追踪的数字技术变得普遍。然而，这些都伴随着隐私、安全和道德问题。应与受其影响的社区合作重新审查遏制措施。

世界卫生组织不再认为检疫效率低下且不可接受，而只是“难以实施和维持”，因为它可能与人们的期望不一致。 

关于“信息流行病”的新章节就如何管理人们的期望提供了建议。现在鼓励各国建立一个“信息流行病管理团队”，该团队将“揭穿可能对人民和社区健康产生负面影响的错误信息和虚假信息，同时尊重他们的言论自由。”同样，没有提供证据说明为什么需要这一新的建议领域，如何在如此复杂和异构的情况下仲裁“真相”，或者如何解决抑制信息交流和复杂问题讨论的潜在负面影响。

信息流行病管理实践

世界卫生组织总干事谭德塞最近在一次讲话中向世界保证： 

让我明确一点：在Covid-19大流行期间，世卫组织没有对任何人强加任何东西。不是封锁，不是口罩命令，不是疫苗命令。我们没有能力这样做，我们不想要它，我们也没有试图得到它。我们的工作是为政府提供基于证据的指导、建议，并在需要时提供物资，帮助他们保护人民。

这并不是世界卫生组织建议各国采取积极主动的“信息流行病管理”战略的唯一例子。这 最新草案 《流行病协议》包括一个新段落：

《世卫组织流行病协议》中的任何内容均不得解释为向世界卫生组织秘书处（包括世卫组织总干事）提供指导、命令、改变或以其他方式规定任何缔约方国内法律或政策的权力，或者授权或以其他方式强加要求缔约方采取具体行动的任何要求，例如禁止或接受旅行者、强制实施疫苗接种或治疗或诊断措施，或实施封锁。

后一种说法特别值得注意，因为它忽略了大流行病协议附带的拟议《国际卫生条例》修正案，通过该修正案，各国将承诺在具有法律约束力的协议中遵循有关 PHSM 的未来建议，而大流行病协议不包括任何此类提议。 

世界卫生组织承诺“通过基于证据的指导来支持政府”，但似乎在没有任何明显的新证据基础的情况下推广与其自己的指导相冲突的 PHSM 建议。鉴于各国在没有采取高度限制性措施的情况下表现良好，以及教育和经济健康减少对人类健康的长期影响，“不伤害”原则似乎要求在实施此类后果性政策时更加谨慎。政策需要证据基础来证明其采用的合理性。鉴于自然爆发的轨迹，与世界卫生组织的说法相反， 没有增加，在下次宣布大流行或卫生紧急情况时，在世界卫生组织敦促会员国冒着其人民的健康和经济福祉的风险之前，期待世界卫生组织做出这样的决定似乎是有必要的。

世界卫生组织和大流行病应对措施应以证据为重