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过早使用通气

在 Covid 大流行的第一波中过早使用机械通气

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在我去过的所有 Covid“兔子洞”中,每一个都让我进入了一场经常公开的“科学战”,只有其中一些我“赢了”。 但我确实赢得了一些,没有比我立即停止急诊室和重症监护病房医生让 Covid 患者“及早”使用呼吸机的令人震惊和迅速传播的强迫性做法更成功的了。

作为威斯康星大学创伤与生命支持中心(我们简称为“TLC”,但基本上它只是威斯康星大学主要 ICU 的名称)的重症监护服务主任和医疗主任,我是经验丰富的 ICU 临床医生之一。 我也被称为“发泄极客”。 事实上,我成为一名肺科和重症监护医生的原因之一源于早期对操作机械呼吸机的迷恋。 随后,我长期向医学生、住院医师和研究员教授急性呼吸衰竭和机械通气的管理。 我的核心教学要点之一是确定将患者转换为机械呼吸机的最佳时机。

关于如何做出决定的指导在概念上很简单,但在实践中却非常复杂。 基本上,过渡到机械通气的时机是你总是要争取“不要太早”,同时也“不要拖得太晚”。 看看这有多简单?

之所以采用这种方法,是因为机械呼吸机是“双刃剑”,当确实需要时,它们绝对可以挽救生命(利大于弊),但如果使用不当或过早,它们也会伤害肺部,因为将某人放在在机械呼吸机上,这会自动恶化他们的预后以及恢复时间。

预后恶化源于机械通气的有害影响,机械通气通常需要长时间的镇静和不动,然后可能导致意识模糊、精神错乱、肌肉萎缩和虚弱。 所有这些都会延长患者的康复时间,并使他们容易出现并发症(您在 ICU 的时间越短,您的表现就越好)。

因此,决定的时机很关键——做得太早,在一定比例的情况下你会不必要地做,做得太晚会导致风险更高的程序(为严重痛苦的人插管的行为低与更稳定的患者相比,氧气的风险要大得多)。 因此,知道何时在患者呼吸状况恶化时进行干预是一个关键且具有挑战性的患者护理问题。

Martin J. Tobin 教授对这一挑战进行了最好的描述,我称他为机械通气的“教父”,因为他是机械通气“圣经”的作者,一本 3 英寸宽的教科书名为 机械通气原理. 这是唯一一本我完整阅读过……两遍的医学教科书。 看,我告诉过你我是个发泄极客。 有趣的事实:托宾教授是乔治·弗洛伊德刑事案件的专家证人,而我是民事案件的专家证人)。 无论如何,托宾博士在讨论如何正确“设置”机械呼吸机时引用了荷马神话中的希腊海怪 Psylla 和 Charybdis 的类比,但我认为这个类比同样适用于呼吸机的时间和启动机械通风。

维基百科:

青蟹 和 查理比迪斯 是神话般的 海怪 注意到 荷马; 希腊神话将他们安置在 墨西拿海峡 之间 西西里岛 和 卡拉布里亚,在意大利大陆。 Scylla被合理化为一块石头 浅滩 (被描述为六头海怪)在海峡的卡拉布里亚一侧,卡律布狄斯是一个 涡流 在西西里岛海岸外。 它们被认为是彼此距离足够近的海上危险,以至于它们对过往的水手构成了不可避免的威胁; 避开 Charybdis 意味着离 Scylla 太近了,反之亦然。 根据荷马的记述, 奥德修斯 被建议绕过锡拉,只损失几名水手,而不是冒着在漩涡中损失整艘船的风险。[3]

由于这样的故事,不得不在两种危险之间航行的糟糕结果最终成为众所周知的用途。

现在,这里有几张幻灯片来自我关于管理机械呼吸机的讲座:

同样,知道何时给某人插管(即镇静和麻痹某人以便将呼吸管插入声带并进入气管的行为是一种存在罕见但灾难性风险的过程)。 

这意味着,如果您不为某些患者快速建立支持性气道,可能会导致心脏骤停。 幸运的是,由于现代插管技术、设备(视频喉镜)、模拟训练实践以及镇静和麻痹方案,死亡很少见,但仍非零。 现在,虽然死亡非常罕见,但我经历过比我(或我的病人)所希望的更紧张/更可怕的插管场景。 “处理困难气道”是所有紧急情况中的紧急情况,因为您的患者还活着,您有责任防止因缺氧和/或过度呼吸疲劳而导致心脏骤停。

心脏骤停复苏固然是急症,但心脏已经停止了,心肺复苏在我看来还是比较直接的..所以从医生的角度来看有点不同。 在一种情况下,您正试图将某人从逮捕中带回来,而在另一种情况下,您正试图阻止其发生。

每当我决定让病人使用呼吸机时,事后我总会反省自己是做得太早还是太晚了。 车前子或 Charybdis。 除了极少数例外,我通常觉得我做得太晚了(不是迟到,而是通常超过了应该清楚他们将无法避免使用呼吸机的时间。)

我推迟的原因是我试图给每个病人尽可能多的时间和治疗,直到很明显他们没有足够好或不够快地改善以避免它。 但我试图在不危及他们的情况下给他们每一个可能的机会。 因此,我认为自己是一名“晚期插管者”。 决定插管的适当时间的舒适度显然因医生而异,因为他们的风险承受能力(以及他们对竞争风险的看法)因他们的培训、经验和个性而异。

我永远不会忘记我在纽约担任奖学金培训计划主任时遇到的一个人,在他三年的培训期间,他的插管次数是其他任何人的两倍多(尽管不是唯一的原因,我做到了觉得他是一个“早期插管者”,我试图在他毕业之前引导他采用更保守的方法)。

然而,随着 Covid 患者开始被 UW 医院收治,我的一些同事突然来找我,“建议”我们制定一个“规则”,当我们把某人放在呼吸机上时,他们建议我们使用他们需要的氧气量。 我立即认为这太疯狂了,但我也明白它是从哪里来的——医生们很害怕,因为他们还不熟悉这种疾病,而且关于 Covid 患者的谣言或报道,这些患者据称氧气水平低,而且谁,尽管有氧气补充并且看起来相当稳定,但会突然“崩溃”。 

虽然这个建议是出于好意,因为我相信医生提倡早期插管主要是为了患者的“安全”,但我知道如果这种做法成为标准,这将自相矛盾地带来灾难。 另外,我非常怀疑肺炎/肺炎会导致“突然崩溃”。

现在,ICU 的主要目的之一是“密切监测”患有单个或多个器官衰竭的患者。 在我的职业生涯中,我一直在为各种形式和程度的呼吸窘迫患者提供咨询服务,所有呼吸衰竭情况都有一般轨迹和/或对某些药物的反应,因此随着您获得更多经验,知道何时插管变得更容易识别。 

我在早期的职业生涯中获得了大量经验,因为当我在奖学金培训后获得第一份工作时,我所在的医院缺乏肺科医生和重症监护医生。 在我职业生涯的头三年里,我接诊的病人太多了,以至于我的“账单”引起了医院领导的关注,因为我接诊的病人数量是全职重症监护医师平均一年接诊病人数量的 200% 以上(这可能表明Medicare 或 Medicaid 保险欺诈,从而触发审计——无论如何)。 我每周工作 80-90 小时,而且我经常通宵兼职,所以我很快获得了大量的经验(和专业知识)。

无论如何,我只是拒绝相信发炎的肺会导致急剧的崩溃,我凭直觉知道这一点,但我也通过与纽约市前线的同事交谈知道了这一点。 因此,我与“早期插管”人群争论说,即使这是一种新疾病,它也不会改变何时进行机械通气的基本原则。

在我每天在威斯康星大学主持的每日 Covid 简报会上(所有住院医生、住院医生和负责照顾 COVID 患者的重症监护医生亲自和远程参加),我强烈主张我们应该避免设定任意的氧气需求限制用于插管。 一些人建议一旦患者通过鼻插管需要超过每分钟 6 升的氧气就进行插管,而另一些人则建议更高。 

我解释说,机械通气机构的指示绝不能基于氧气水平,而必须是 几乎完全基于对患者“呼吸功”及其维持呼吸功的能力的评估。 这就是问题变得有点复杂的地方,因为患者维持高呼吸功的能力本身取决于多种因素,例如他们的虚弱(或相反他们的力量)、他们的精神状态和他们呼吸衰竭的原因(一些情况比其他情况更容易和更快地逆转)。 这是我用来向我的学生教授这个概念的示意图(由我在威斯康星大学的老同事 Nate Sandbo 制作。)

因此,当您看到呼吸困难的患者时,您必须问问自己,他们能否承受如此大的努力,持续多长时间,根本原因是什么,这种情况是否可以迅速逆转? 有某些情况,如急性肺水肿,有时可以通过利尿剂和血压管理以及称为无创呼吸机(称为 BPAP 或 CPAP 机器)的东西很快得到扭转,这样即使患者处于严重痛苦中,您有时在它们“崩溃”之前有足够的时间“扭转它们”。 其他情况如肺炎恶化并伴有败血症; 一旦观察到呼吸窘迫的明显迹象,患者通常需要插管,因为在此类患者中“周转”不是那么快并且相关死亡率较高。

不管怎样,我的同事和学员们认真地听取了我的意见,这可能是大流行中的第一次也是最后一次,没有太多“争论”就简单地相信了我的判断和建议。 呼。 设置任意氧气限制作为插管触发器的想法完全消失了. 我为此感到非常自豪,因为我知道在全国范围内情况并非如此,因为在许多医院和学术医疗中心,他们使用武断的限制来让病人使用呼吸机,我相信这是导致对额外 ICU 房间的广泛需求以及呼吸机短缺。

然而,我必须说,我不相信这种“早期插管”的做法会持续很长时间,因为医生很快就获得了更多管理新冠患者的经验。 他们开始认识到,Covid 肺部阶段表现为一种相对独特的呼吸衰竭形式,因为患者的血氧水平通常很低,但在呼吸功方面却显得相当舒适,医生开始称这种情况为“快乐缺氧。” 

医生很快就习惯了使用高流量氧气设备代替机械通气。 这些被称为“加热高流量鼻插管”(HHFNC) 的设备是一项技术奇迹,因为您可以将难以置信的高流量氧气(高达每分钟 60 升)输送到他们的鼻子中,因为氧气是 100% 加湿和加热的。 对于未完全加湿或加热的普通低流量鼻插管,如果您尝试将流量增加到每分钟 5 升以上,患者会因不适和干燥而无法忍受。 HHFNC 成为 Covid 的主力,我相信这些设备挽救了许多生命。 有趣的事实:这些设备最初是为赛马(又是马?)开发的,直到 1999 年才应用于患者护理,直到 2010 年之后才得到广泛使用。

转载自作者 亚组



发表于 知识共享署名4.0国际许可
如需转载,请将规范链接设置回原始链接 褐石研究所 文章和作者。

作者

  • 皮埃尔·科里

    Pierre Kory 博士是一位肺科和重症监护专家、教师/研究员。 他还是非营利组织 Front Line COVID-19 Critical Care Alliance 的总裁兼首席医疗官,该组织的使命是制定最有效、基于证据/专业知识的 COVID-19 治疗方案。

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